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前颞叶切除术

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1 拼音

qián niè yè qiē chú shù

2 英文参考

Anterior Temporal Lobectomy

3 手术名称

前颞叶切除术

4 分类

神经外科/癫痫的外科治疗

5 ICD编码

01.5301

6 概述

前颞叶切除术是治疗颞叶癫痫的一种经典的手术,治疗效果最好。经长期随访观察有2/3的病人效果优良。疗效可达90%以上(图4.9.2-1)。

7 适应

前颞叶切除术适用于:

1.单侧颞叶癫痫,表现为精神运动性癫痫或(和)大发作类型的癫痫,抗癫痫药治疗无效。病程达3~4年以上者。

2.多次脑电图检查以及睡眠脑电图和蝶骨电极、鼻咽电极记录确认致痫灶位于一侧颞前叶者。

3.CTMRI有局限的阳性发现,并与临床表现和脑电图结果相一致者。

8 禁忌症

慢性、活动精神病病人,精神发育延缓,人格紊乱的病人为手术禁忌证。两侧颞叶各有独立癫痫灶的病人禁忌做两侧颞叶切除。

9 术前准备

1.术前1~2天减少或完全停用抗癫痫药。但癫痫发作频繁而严重者可不停用抗癫痫药,术前30min可肌注苯巴比妥钠100mg。

2.术前禁用吗啡、安定类镇静药,以免影响术中脑电图的观察。

10 麻醉体位

一般选用全麻。平卧位,头偏向健侧。床头抬高于心脏水平面以上。

11 手术步骤

1.做问号切口颅骨骨孔应钻在颧骨额突之后和颧弓之上(图4.9.2-2)。将蝶骨嵴向深处咬除。并咬除颞骨鳞部的下缘直达颅中窝底,充分暴露外侧裂、额颞区、颞极、颞中部、部分中央区。硬脑膜呈“U”形切开。并附加放射状切口,悬吊缝合硬脑膜于骨窗外骨膜上。

2.肉眼观察颞叶表面有无异常病变,如蛛网膜下腔扩大,蛛网膜囊肿,脑回小等。看清侧裂血管,认出Labbé静脉,识别中央前回、额下回岛盖部。

3.脑皮质电极及深电极描记,寻找和验证致痫灶及其范围。将皮质电极依次置放于额叶下部、颞上回、颞中回和颞下回进行描记(图4.9.2-3),并用数码标明,并记录于图纸上。用深电极描记杏仁核和海马有无棘波放电,于颞极向后沿颞中回3cm和5cm处,各垂直插入3.5cm,前方电极尖端恰位于杏仁核,后方的电极尖端位于海马(图4.9.2-4)。近年来有一种硅胶细条状和“T”形电极将颞中回皮质切开2~3cm,深至侧脑室下角,暴露海马,直接将电极放在海马上(图4.9.2-5),以探测致痫灶是否位于海马。

4.确定切除颞叶的范围,左侧颞叶容许切除颞极后5cm,右侧颞叶容许切除颞极后6cm的前颞叶范围,一般向后切除不得超过Labbé静脉。但目前有人主张切除的范围更小,从颞极沿大脑外侧裂向后4.5cm,不超过中央前沟。沿颅中窝底向后通常为5cm。若为非主侧半球可各向后延长0.5cm,以扩大切除范围(图4.9.2-6),避免术后失语和偏盲。

5.切除颞叶时一般是先将大脑外侧裂的蛛网膜切开,将额叶与颞叶分开,向前至蝶骨嵴,向下至颅中窝底,向后至钩回前端。分开时可见大脑中动脉,需加保护,该动脉的第1段和第2段分出3~4支供应颞叶,应电凝切断。然后,在Labbé静脉之前,即从颞尖沿颞中回向后6cm,优势半球为4.5cm的平面,从颞下缘向上横断切开颞叶皮质至颞中回时斜向前约45°(图4.9.2-7)。切断颞叶的上、中、下3回。用两脑压板牵开脑,直向内切开颞叶白质,进入侧脑室下角。此时可见脉络丛,并有脑脊液涌出。继续切开梭状回达侧副沟为止。分开颞叶岛盖显露岛叶,它形如一圆锥形小丘,其顶指向前下方构成岛阈(图4.9.2-8)。

将颞叶向外侧牵开,充分暴露下角内闪光发白的海马脚,用双极电凝切开脑组织达脑室壁,直达下角尖为止(图4.9.2-9)。

下角尖的内上方为圆形的杏仁核,经杏仁核中央将其切开分成基底外侧部和与钩回紧邻的皮质内侧部(图4.9.2-10),此时已达颅中窝底。并向后牵开下角,显露脉络丛,此时勿压迫,因脉络丛附着在脑干视束上。沿脉络丛外侧从后向前切开海马,暴露出海马旁回的上表面,在海马和海马旁回的后部,于冠状方位将海马脚尖端之后3.0~3.5cm的海马横切断。提起海马旁回横切直达小脑幕缘为止,移除前颞叶及其海马、海马旁回、钩回,外侧部的杏仁核。此时应注意保护内侧软脑膜完整,勿损脑底池内的结构。供应海马旁回及钩回的前1/3的脉络膜前动脉外侧支应电凝切断,数支阿蒙角(Ammon′s angle)动脉可电凝切断。

6.术毕应再行ECoG描记,如仍有异常放电,应再切除之,但岛叶和外侧裂上方皮质及颞横回不必切除。术野彻底止血,用生理盐水反复冲洗,严密缝合硬脑膜,空腔内注满生理盐水。复位肌肉骨瓣,分两层缝合头皮。硬脑膜外放引流管引流24h。

7.前内侧颞叶切除术  除了上述标准的颞叶切除术外,尚有前内侧颞叶切除术(Anteriomedial temporal lobectomy)。这是Spencer提出的,根据致痫灶大多位于颞叶内侧结构,根治性切除内侧颞叶结构可控制85%病人的癫痫发作,而没有神经心理或神经功能障碍。前内侧颞叶切除包括大部分海马结构,颞叶外侧皮质仅切除颞尖向后约3.5cm的颞极部位。Spencer指出,此术式有两个优点:①因为不需进行ECoG及语言功能定位检查,故不需在局麻下进行手术;②是惟一能保留视野不受损的手术方式。现将该手术的步骤简要叙述如下:

首先从颞尖沿颞中回向后扩延至3~3.5cm处,继而向下弯曲,横过颞中回和颞下回,然后终止在枕颞回,直至切除该回的大部分(图4.9.2-11)。切除时先将颞上回上方的蛛网膜切开,但不影响颞上回,向深处切开3cm,到达颞角旁。切除呈楔形的颞叶组织,约3cm3大(图4.9.2-12)。

颞叶内底面的后切除缘位于上丘水平面(图4.9.2-13),并尽可能切除杏仁核、海马。

8.南京军区总医院经验  南京军区总医院多年积累100余例前颞叶切除术的经验,认为在手术技巧方面只要能注意以下几点,即可顺利完成操作,减少损伤。①寻找侧脑室颞角:首先要确定颞叶切除的后切除线,一般是在标准的颞叶切除时于优势半球颞极向后不超过5cm处,经颞中回垂直向深处切开皮质及白质,约3~4cm进入侧脑室颞角,此时有脑脊液流出,可见脑室壁发白的室管膜,或可见到脉络丛。但有时因颞角狭小,脑脊液流出不明显时,其深度应控制适当,脉络丛可助定位。②切除颞叶新皮质:在后切除线上,从后向前切除颞上回皮质及白质,直至颞极为止,视颞上回皮质保留多少,还可用吸引器补充切除之,直至保留颞上回的软脑膜和蛛网膜。继而在后切口线上向下(外侧)直至颅底直达侧副沟切除外侧的颞叶皮质(图4.9.2-14)。③切除颞叶内侧底部结构(海马、杏仁核及海马旁回、钩回):在切除外侧颞叶后,良好的解剖暴露,能使杏仁核、海马结构显露术野之中。根据所需切除杏仁核的大部、海马前端及海马旁回和钩回(图4.9.2-15)。

依此三大步骤进行手术,解剖层次分明,初学者易于理解掌握。

12 中注意要点

1.手术自始至终止血是相当重要的,否则将使脑表面和其深部的正常结构标志辨别不清。

2.分离外侧裂时勿伤及侧裂中的血管。

3.处理颞叶内侧结构时保护好内侧的软脑膜,勿损伤脉络膜前动脉的主干,否则会引起对侧偏瘫。勿损伤大脑后动脉(P2),否则会引起对侧偏瘫及偏盲。勿损伤动眼及滑车神经

4.优势半球颞叶通常保留部分颞上回而不切除,以免主侧听觉皮质受损。

13 术后处理

术后当日禁食,次日可进流质或半流饮食。静脉补液量限制在1500ml内。预防应用抗生素,术后给地塞米松,定时腰椎穿刺放出血性脑脊液。术后3~4天可肌注地西泮和苯巴比妥钠,进食后恢复口服抗癫痫药,剂量同术前,持续2~3年。定期复查脑电图,如无癫痫发作,脑电图又无痫波活动,可将抗癫痫药减量直至停药,如减药后又有癫痫发作,应立即恢复原有剂量。

14 并发症

前颞叶切除术的死亡率<0.5%,永久性偏瘫占2.4%,暂时性偏瘫占4.2%,同向偏盲占8.3%。可并发无菌脑膜炎硬脑膜下血肿记忆力减退和精神症状

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开放分类:手术癫痫的外科治疗神经外科手术
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  • 评论总管
    2021/7/24 14:36:47 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:03:25 (GMT+08:00)
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