1 拼音
qián lù jǐ zhù jié gǔ 、zhí gǔ shù
2 英文参考
anterior osteotomy and inserting bone grafts for kyphosis
3 手术名称
前路脊柱截骨、植骨术
4 分类
小儿外科/脊柱的手术/先天性脊柱后凸的手术
5 ICD编码
78.49
6 概述
前路脊柱截骨、植骨术用于先天性脊柱后凸的手术治疗。因椎体畸形所致的先天性脊柱后凸和椎体分节不良较少见，但可引起严重脊柱畸形和功能障碍（图12.29.3.2-0-1）。此病的分型有助于判断预后和指导治疗：①Ⅰ型，由椎体形成的缺陷所致，发生部位常在胸椎或胸腰段。本型多为进行性，发展速度平均每年加重7°，临床所见后突畸形明显。脊柱后突并发截瘫的多属此型。②Ⅱ型，同时存在椎体分节不良。平均以每年5°进展。本型未见有并发神经症状的报告。病人多因下腰疼痛和体形外观不佳而就诊。下腰痛系因代偿性腰椎生理前突加大所致。③Ⅲ型，为Ⅰ、Ⅱ型混合出现。非手术治疗如支具等对本病无效。手术方法各异，取决于畸形的分型、脊柱后突的严重程度，病人就诊时年龄和有无神经症状。Ⅰ型因可能并发截瘫应及早治疗。1～3岁即能发现的宜采用Moe关节面融合法做脊柱融合术。术后用石膏背心固定12个月。此年龄组经后方融合，其后突畸形会有所改善。因此不宜行前方融合术。年龄越小，常须骨库的同种异体植骨。5岁以上病儿后突在50°以内的仍可行脊柱后方融合术。后突顶部常为数个发育不全的椎体组成，且椎体间连接牢固，因此，头环股骨牵引或头环骨盆牵引方法对多数Ⅰ型病人不宜使用。截瘫系因脊髓受其前方的椎体压迫，一经牵引，脊髓更会向前移动使受压加重。后方椎板切除无济于事。
7 适应症
前路脊柱截骨、植骨术适用于：
1.Ⅱ型病人，凡后突畸形重的，应先行脊柱前方截骨术，以松解骨性畸形。
2.先天性脊柱后凸畸形合并脊髓受压者。
3.当首诊时病人的年龄已大于15岁，后凸的角度已超过60°者，须进行二期手术治疗。第一期行前方入路，对分节障碍的骨块（或称前方骨桥）行截骨术，并同时进行支撑植骨，2～3周后再行后路手术，常用双Harrington加压装置。
8 禁忌症
1.高度反向旋转性脊柱后凸从整体上看是一个后凸畸形，但从椎体间的关系来看却又是一个前凸畸形。在正、侧位X线片中，侧弯的顶锥和后凸的顶椎是一致的，只须做后路手术而不必做前路融合。
2.病人全身情况，如肺功能或其他重要脏器功能差，不能耐受手术者。
9 术前准备
1.一般不宜行牵引。因为脊髓受后凸畸形的牵拉已变得紧张，当牵引时易加重脊髓损伤。
2.根据X线片计算出截骨范围。
3.电生理学检查 做棘旁肌及下肢肌电图检查，了解脊髓神经损伤程度，作为术中监测及术后随诊的对照资料。
4.肺功能测定 肺活量在60%以下者，必经行肺功能训练，直到肺活量达60%以上后，再考虑手术，可降低术后发生肺部并发症的危险性。
5.血生化检查 检查血钾、钠、氯，血气及肝肾功能，了解全身基础情况。
6.抗生素的应用 术前24h给予足量广谱抗生素。
10 麻醉和体位
采用气管内插管的全身麻醉，病人侧卧位。
11 手术步骤
11.1 1.切口
采用胸腹联合切口，其长度根据术前X线片确定截骨范围而定。
11.2 2.显露椎体并截骨
按常规开胸入路切除肋骨，将其保留作为植骨材料。用自动牵开器将切口牵开。结扎肋间血管，骨膜下剥离显露椎体，以后凸中点为中心，分离并切断增厚的前纵韧带（图12.29.3.2-1，12.29.3.2-2）。用快速钻头或咬骨钳逐渐截断骨桥。若上下椎体完全融合，宜从前后分别截断之，靠近后纵韧带时，操作要特别小心，因有时后纵韧带缺如，操作可能直接造成脊髓损伤。如后纵韧带存在，则将其切开，直到能看到硬脊膜为止。然后再向上、下和两侧扩大显露，把前方受压的全部骨组织去除（图12.29.3.2-3～12.29.3.2-5）。
11.3 3.嵌入植骨
当受压椎体减压截骨结束后，取合适长度的腓骨或将取下的肋骨剪成骨块嵌入减压部位上下椎体间，用刮匙挖空椎体松质骨。在上、下端正常椎体处各形成一个小骨槽，利用取下的肋骨或髂骨块纵行嵌入骨槽内，用手按压骨块，将后突得到支撑。在所有截骨处均要充分地填满骨块或骨片，如有可能则将胸膜缝合于椎体表面（图12.29.3.2-6～12.29.3.2-9）。
11.4 4.关闭切口
彻底止血，生理盐水冲洗，放胸腔引流及负压引流管。逐层缝合切口。
12 术中注意要点
1.截骨时要多次少量地刮除突出椎体后缘骨质，防止后纵韧带缺如时易引起脊髓损伤；另外后纵韧带通常与硬膜粘连很紧，分离后纵韧带时应注意这一点勿伤及硬膜及脊髓。
2.骨块嵌入时要有一定的支撑力，截骨部位要填满骨组织并应嵌牢骨块，防止术后骨块脱离伤及前方重要组织、器官，或影响愈合而影响脊柱稳定性。
13 术后处理
前路脊柱截骨、植骨术术后做如下处理：
1.保持负压引流管通畅，在术后3d如全天引流量少于50ml时为拔管的指征。
2.术后卧床3个月，然后用石膏背心固定，并允许下地活动。石膏固定至植骨融合为止。
3.使用抗生素至体温正常后5～7d。
4.如须行二期脊柱后路融合术，可在前路植骨融合后进行。
14 并发症
1.脊髓损伤 刮除椎体时要少量多次，接近后纵韧带时更要小心。当切除后纵韧带时，更易损伤脊髓。
2.椎体截骨处愈合不良 植入骨组织不充分或纵行支撑植骨块松动，影响脊柱稳定性。
3.血气胸。