1 拼音
qián lù huái guān jíe róng hé shù
2 英文参考
arthrodesis of ankle joint by the anterior approach
3 手术名称
前路踝关节融合术
4 分类
骨科/关节融合术/踝关节融合术
5 ICD编码
81.1101
6 概述
踝关节是身体中的主要负重关节，其活动主要是足跖屈背伸。但距下关节内收外展和距舟、跟骰关节旋转活动也影响到踝关节在冠状面上的活动。目前，踝关节假体设计还达不到生物力学上的这种要求，踝关节置换成形术远期效果不满意，而踝关节融合后，仍能正常劳动和步行。
踝关节融合一般在90°中立位，由于前足有足够的跖屈背伸肌力和跗间关节的代偿，迈步时前足背伸能离开地面，着地时跖屈肌有力而获得稳定的步态。有人主张融合在95°以补偿关节软骨面切除后的缩短，穿上带跟的鞋更为方便。但过度跖屈会产生前足胼胝和跛行，融合在背伸（仰趾）位，足不能踏平，走路无推动力，就像安装假腿病人的步态。理想的踝关节融合位置为屈曲90°，外翻5°，外旋5～10°和功能位的选择应包括肢体条件即足和下肢的全面估价，肢体短缩病人应在适当跖屈位融合，股四头肌瘫痪或无力者禁忌融合在背屈位。
踝关节融合方法很多，手术设计要根据病人具体情况，有无继发畸形，结核性与非结核性关节炎的术式和入路有所不同，如严重跖屈畸形应同时做跟腱延长、跖筋膜切断、踝关节后囊切开以及胫后神经血管松解术。
手术相关解剖见下图（图3.15.7.1-1～3.15.7.1-3）。
7 适应症
前路切口浅表，显露清楚，操作方便，前路踝关节融合术适用于足下垂远侧关节无畸形和内翻畸形很轻的病人。
8 禁忌症
不适合侵犯距下关节的踝关节结核、马蹄内翻足和严重跖屈伴关节僵硬的病人。
9 麻醉和体位
腰麻或硬膜外麻醉。病人仰卧，大腿缚充气止血带。
10 手术步骤
10.1 1.切口
以踝关节为中心做前正中切口，起自踝上6cm，经踝前延伸至第2或第3楔状骨，长10～12cm。如有跖屈畸形用波浪状切口，畸形矫正后，缝合皮肤较为方便（图3.15.7.1-4）。
10.2 2.显露关节
切开小腿伸肌支持带及踝前十字韧带，将胫前肌腱向内侧牵开，伸长肌腱、胫前动脉和伸趾长肌腱向外侧牵开，显露胫骨下端及踝关节，或由外侧将伸趾长肌腱和伸长肌腱连同血管一并向内侧牵开，切开胫骨下端骨膜和关节囊，骨膜下剥离显露胫骨下端、踝关节及跗骨（图3.15.7.1-5）。
10.3 3.关节面切除关节融合
将骨膜剥离器沿胫骨内侧放在内踝后方，保护胫后血管神经，用骨刀自胫骨前水平切除胫骨关节软骨面，凿除内外踝关节面，再与胫骨平行，切除距骨关节软骨面（纠正畸形需按术前预定计划切除骨面），使达到90°骨端紧密接触。在胫骨下端前方凿一长5cm、宽2cm的长方形全层骨皮质片。Blair,Morris等主张距骨体缺损或无菌坏死将距骨体切除，在距骨颈上与骨片对应部位凿一骨槽，保持踝中立位，把骨片下移嵌入槽内，上螺钉1～2根固定在胫骨和距骨上（图3.15.7.1-6）。如距骨体切除，用1根斯氏针从跟骨插到胫骨加强稳定。
10.4 4.关节镜辅助下踝关节融合术
采用关节镜辅助下踝关节融合术的微创手术，创伤小、痛苦少、视野清晰，对踝关节周围组织干扰较少，不破坏局部组织结构和血运，不遗漏关节软骨，有利于骨性融合，其疗效确切。
（1）术前将踝关节骨性标志、血管神经走行及踝穴前内、前外关节镜入口标记。患者仰卧位，常规取踝关节前内、前外侧入路，锐性切开皮肤4mm，止血钳分离皮下组织，将钝性穿刺锥及套筒插入关节腔，置入关节镜，按顺序行系统关节镜检查。
（2）用刨削刀和等离子刀清理增生、肥厚、充血水肿的滑膜组织和纤维瘢痕组织。磨削胫骨前唇骨赘并切除胫骨端的软骨面和距骨顶部的软骨，必要时应用微型骨刀或刮匙清理关节面，清理内、外侧踝穴的软骨和软骨下骨，使松质骨裸露并出血。
（3）克氏针贯穿跟-距或胫-距关节，经C臂X光机透视确认位置满意后，沿导针拧入空芯螺钉。将两枚螺钉同时加压固定，确保胫-距关节紧密接触，以利骨性融合（图3.15.7.1-8）。亦可取自体骨或异体骨移植，经套管将松质骨在关节镜监视下植入关节腔，填充骨缺损区，用嵌入棒打压、嵌压紧密。
10.5 5.固定
“Holt”，不做骨片滑槽，主张创伤性关节炎胫-距关节螺钉固定，足跖屈由踝穴向胫骨近侧钻孔，在胫骨后外侧皮质穿出处皮肤做小切口，钻头反过来顺原路退回，踝背屈90°钻头继续前进到距骨颈螺钉固定。在胫骨前将第2螺钉交叉固定，需要时由外踝用第3螺钉加强固定（图3.15.7.1-7）。
Ilizarov加压外固定架融合对足踝污染伤口皮肤缺损更为适合（图3.15.7.1-8），手术操作同上。
11 术中注意要点
1.跖屈畸形＞45°，关节僵硬，一般不采用前路融合。因跖屈畸形纠正后，伸肌腱聚在踝前不能闭合切口，易造成困境。
2.切除胫骨距骨关节面时，宜在内踝后方放一宽头剥离器，以防止胫后神经血管损伤。
3.切除踝关节后方关节软骨面遇有困难时，将踝关节极度跖屈，切除比较方便。
4.固定骨片的螺丝钉应垂直进入，慎勿向内偏斜，防止损伤胫后的神经血管。
5.术前跖屈畸形被动纠正不完全，宜做后路切口延长跟腱，必要时松解胫后的神经血管。
12 术后处理
前路踝关节融合术术后抬高患肢，石膏过紧及时撑开松解。14d拆线，拆换石膏。石膏干燥后扶拐下地，患肢不负重。10周后改带跟短腿石膏开始负重，一般固定3～4个月，经X线摄片证实达到骨性愈合后，去除石膏固定，行足部功能锻炼。