1 拼音
qián hòu huán jiǎ ruǎn gǔ qiē kāi hóu qì guǎn chéng xíng shù
2 英文参考
laryngotracheoplasty with anterior and posterior thyro cricotomy
3 手术名称
前后环甲软骨切开喉气管成形术
4 别名
环甲软骨前后切开喉气管成形术
5 分类
耳鼻喉科/喉手术/瘢痕性喉狭窄手术/喉气管成形术
6 ICD编码
31.7907
7 概述
严重的喉气管狭窄单纯喉气管切开难以成功，如将环状软骨板及喉气管前壁切开，把喉气管腔拉宽，在环状软骨板之间和喉气管前壁加移植物以增宽喉气管腔则可解决。
8 适应症
前后环甲软骨切开喉气管成形术适用于严重的喉气管狭窄。
9 术前准备
1.详细了解病情，进行全面查体，包括心、肺、肝、肾功能等检查。
2.间接喉镜、直达喉镜及纤维气管镜检查，了解喉气管内瘢痕狭窄部位、范围、程度及软骨缺损情况。
3.摄喉正侧位X线片或CT扫描了解瘢痕狭窄部位、程度、范围及软骨缺损情况。
4.气管切开术 一般慢性喉狭窄多已行气管切开术，若未做者，可先做低位气管切开，然后再进行成形术。如气管切开位置高，宜先把切开口移到第4～5气管环。
5.气管内分泌物培养及细菌药物敏感试验。
6.颈部备皮，如准备取肋软骨、胸部应备皮。口腔用1∶1000呋喃西林溶液嗽口。
7.按全麻术前准备、禁食、注射阿托品等。
8.做好解释工作，使病人了解瘢痕狭窄治疗是困难的，可能发生并发症、发声质量不好、术后误咽，及可能须再次手术等。
10 麻醉和体位
已有气管切开者，自气管切开口插入麻醉插管进行全身麻醉；未做气管切开者，先局麻，做低位气管切开后，插入麻醉插管全身麻醉。将麻醉插管气囊充气，用粗丝线缝合麻醉插管一针固定于胸前防止脱落。
仰卧位，肩下垫小圆枕，使头向后仰伸。
11 手术步骤
11.1 1.切口及显露喉气管前壁
分直切口与U形切口：
（1）直切口：于颈前正中，上起舌骨下缘，下达胸骨上切迹上1～2cm，垂直切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，将皮肤向两侧分离。
（2）U形切口：距胸骨上切迹上2cm做U形切口，两侧到胸锁乳突肌内缘，甲状软骨平面，切开皮肤、皮下组织达颈阔肌，自颈阔肌向上分离达舌骨，用无菌棉垫覆盖颈阔肌，外面缝合几针，然后连同颈阔肌向上固定于舌骨上（图9.6.5.2.7-1）。
11.2 2.切开喉气管前壁
用有槽探针自气管切开口向上插入，用刀沿有槽探针向上切开喉气管前壁。用自动牵开器扩开喉气管腔，自黏膜下切除瘢痕组织。
11.3 3.切开环状软骨板及后联合
用矫形刀自环状软骨板正中切开瘢痕及软骨板，向上延长至后联合正中。将环状软骨板向两侧分离，注意勿损伤食管前壁，造成食管气管瘘。彻底止血（图9.6.5.2.7-2）。
11.4 4.根据狭窄程度及长度，切取所需要的带软骨膜的肋软骨1块备用。
11.5 5.环状软骨板裂开处移植软骨
按环状软骨板裂开面积修剪一块带软骨膜菱形软骨，软骨膜朝喉气管腔置于环状软骨板之间裂口，用肠线与环状软骨板间断缝合。如不移植软骨，可取一块软骨膜或肌筋膜缝合于环状软骨板裂口，以减少肉芽增生。
11.6 6.放置鼻饲管及支撑器
自鼻腔内插入鼻饲管。放入硅橡胶T形管，上端不超过杓状隆突。将喉气管拉拢，堵塞T形管支管，观察能自口鼻呼吸，表示支撑器放置合适（图9.6.5.2.7-3）。
11.7 7.修复喉气管前壁
喉气管前壁裂口可以采用3种方法处理：
（1）甲状软骨及环状软骨弓用肠线缝合，气管裂口不缝，表面用胸骨舌骨肌褥式缝合覆盖前壁裂口。
（2）甲状软骨及环状软骨弓用肠线缝合，气管壁作栅栏状切开，用肠线将气管前壁缝合。
（3）移植肋软骨，用带软骨膜肋软骨修成梭形嵌在两侧甲状软骨、环状软骨和气管裂口之间，用肠线将肋软骨与甲状软骨、环状软骨和气管软骨缝合。一般以后2种方法效果较好（图9.6.5.2.7-4）。
11.8 8.缝合切口
用肠线将两侧带状肌缝合，生理盐水冲洗切口，放引流条。分层缝合颈阔肌、皮下组织和皮肤。无菌敷料包扎。
11.9 9.取出支撑器
环气管前后裂开，未移植软骨者于术后半年至1年取出支撑器。移植软骨者可于术后1～3个月取出支撑器。
12 术中注意要点
1.切开后联合及甲状软骨板时，注意勿损伤食管前壁，以免造成食管气管瘘。
2.切开后联合，止血要彻底，可用丝线结扎止血或电凝止血。
3.软骨移植瓣可取自甲状软骨，也可取自肋软骨。
4.移植软骨缝合时要穿透软骨，使牢固定位，防止脱落。
5.如声门下及气管也狭窄，可取一块肋软骨移植在喉气管前壁。
13 术后处理
1.特护 观察呼吸、脉搏、血压至麻醉清醒。
2.气管切开术后护理 喉气管狭窄病人术后都戴有气管套管或硅橡胶T形管，如戴气管套管则按气管切开术后护理，定期吸痰，气管套管内滴入抗生素加稀化痰液的药液如α-糜蛋白酶，每日雾化吸入，保持室内温度湿度，定期清洁内管及更换外管。
3.硅橡胶T形管护理
（1）堵塞T形管支管：病人麻醉清醒后，用软木塞或硅橡胶塞将T形管支管堵塞，让病人自口鼻呼吸。如不堵支管易结痂造成呼吸困难。
（2）经常吸痰：术后痰液很多，床旁应准备一套气管切开用品，随时吸痰。抽吸下呼吸道分泌物时，必须将T形管的支管向上倾斜，然后插入吸痰管，才能顺利进入下呼吸道。
（3）每3～4h T形管内滴入抗生素加稀化痰液的药液，到切口痊愈。
4.鼻饲饮食 术后1～2d禁食，静脉给予补液，第2～3天开始给鼻饲饮食，1周后去鼻饲管。
5.全身应用抗生素。
6.换药 第2天去引流条，每天换药，注意切口有无感染，一旦有感染应及时处理，否则将导致手术失败。
14 述评
1.呼吸困难 喉气管成形术用硅橡胶T形管者术后可能出现呼吸困难。其原因有：
（1）可能因支管未阻塞，造成管腔内结痂阻塞。
（2）置于声门下的硅橡胶T形管距声门太近（一般要求距声门2cm左右），引起声门下水肿，长肉芽，造成呼吸困难。预防方法是：如声门下的瘢痕狭窄距声门不到2cm，放置硅胶T形管时，应把主管伸出到假声带平面以上。如已经放在声门下并已发生水肿及呼吸困难者，而预计支撑管能于短期内取出者，则取比支管略小的气管切开套管一副，自T形管支管内插入气管内，以解除呼吸困难。如短期内不能取出T形管者，则必须更换T形管，否则将使声门下形成新的瘢痕狭窄。
（3）在少数情况下由于T形管质量不好，或戴管时间太长，支管断裂，主管脱落掉入气管，引起呼吸道阻塞发生呼吸困难，可经支气管镜取出。
2.切口出血 术后吸痰时反复有鲜血吸出，说明喉气管内切口有出血现象。常见出血部位为手术时为松解声门后部瘢痕狭窄，采用后联合及环状软骨板切开术，切口黏膜或肌肉止血不善而继发出血。应打开切口找到出血点止血。
3.误咽 硅橡胶T形管主管上端太长，超出杓状软骨平面或病人不适应硅橡胶T形管，术后饮食时可发生误咽，如不及时处理可发生吸入性肺炎。因此，应反复测量好气管切开口与杓状隆突之间的距离，然后修剪T形管的长度，以避免术后误咽。如已发生误咽，用圈套器经直达喉镜将过长的T形管主管剪去一段。如属病人不适应所致，则先采用饮食训练法，即令病人先吃干食，适应后再饮水。或取小塑料管用丝线扎在剪下的橡皮手套的小指套内做成气囊，饮食时，把气囊自T形管支管内插入，放到T形管主管上端并充气，可将T形管上口阻塞，食物就不会落入气管内，饮食完后，将气囊取出（图9.6.5.2.7-5）。
4.皮下气肿 喉气管裂开切口缝合不严，呼吸道不畅或术后呛咳严重可发生皮下气肿。若发生皮下气肿，宜将颈部皮肤缝线拆去并使呼吸道畅通及给镇咳药。
5.喉气管腔内肉芽增生 喉气管形成术缝合口处有时可生长肉芽。支撑器顶端不光滑，也可磨损而生长肉芽。肉芽大者可阻塞呼吸道，并形成新的瘢痕狭窄。一般于拔除支撑器后均应行直达喉镜、支气管镜或纤维支气管镜检查，如发现有肉芽可用咬钳咬除。
6.喉气管再狭窄 严重的喉气管瘢痕狭窄往往不是1次手术就能成功的，如吻合口狭窄，移植物感染坏死，被吸收、排斥，或移位；手术形成的呼吸道不够大；硅橡胶T形管管口不光滑，损伤呼吸道黏膜，形成新的瘢痕狭窄等均可再狭窄使手术失败。
7.损伤喉返神经 喉气管旁组织分离过深。如为新鲜损伤可以行神经修补。
8.气管食管瘘 喉气管成形术时切除气管后壁瘢痕组织过深，造成气管食管瘘。术中对后壁瘢痕尽量少切除。
9.肺部感染 麻醉插管气囊漏气、插管周围没有填纱条、血液流入下呼吸道，术后又没有充分吸痰，可导致肺部感染。术中应注意防止血液向下流，术后及时吸痰，气管内滴药及全身应用抗生素。
10.纵隔炎 少数情况下气管旁组织游离过多，特别是喉气管吻合术或气管端端吻合术，术中无菌操作不严，术后又未用抗生素，病人抵抗力低等因素均可并发纵隔炎。如已发生，则应使伤口引流通畅，加大抗生素剂量。