强迫症

目录

1 拼音

qiáng pò zhèng

2 英文参考

obsessive-compulsive disorder,OCD[精神障碍诊疗规范(2020 年版)]

obsession[21世纪双语科技词典]

compulsion[湘雅医学专业词典]

obsession[湘雅医学专业词典]

3 概述

强迫症(obsessive-compulsive disorder,OCD)是一种以反复、持久出现的强迫思维和(或)强迫行为为基本特征的精神障碍[1]

强迫思维是以刻板的形式反复进入患者意识领域的表象或意向,强迫行为则是反复出现的刻板行为或仪式动作。患者明知这些思维和(或)动作没有现实意义、没有必要、多余;患者有强烈的摆脱欲望,但却无法控制,因而感到十分苦恼。这类疾病在精神障碍中以病因复杂、表现形式多样、病程迁延为突出特点[1]。愈是企图努力抵制,反愈感到紧张和痛苦。病程迁延者可以仪式性动作为主要表现,虽精神痛苦显著缓解,但其社会功能已严重受损。

世界范围内报告的强迫症终生患病率为 0.8%~3.0%。国内报告的强迫症时点患病率为 0.1%~0.3%,终生患病率为 0.26%~0.32%。强迫症有两个发病高峰期,即青少年前期和成年早期,多发病于 19~35 岁,至少 1/3 的患者在 15 岁以前起病[1]。儿童强迫症的患病率为 2%~4%,多起病于 7.5~12.5 岁。儿童强迫症的男女比例为 3:2,但从青春期开始,男性和女性患病率基本相当[1]

国外报道一般人口中的患病率为0.05~1%,占精神科病人总数的0.1~2%。

4 病因病理病机

强迫症是一种多维度、多因素疾病,发病具有鲜明的生物-心理-社会模式特征。[1]包含以下几个方面的因素:

4.1 生物学因素

4.1.1 遗传因素

是多基因遗传方式。强迫症患者的一级亲属患病率比一般人群高出 5~6 倍,而且其先证者如在童年确诊则有着更高的患病风险。遗传度可能据原发症状的不同而相异[1]

患者近亲中的同病患率高于一般居民。如患者父母中本症的患病率为5~7%。双生子调查结果也支持强迫症与遗传有关。

4.1.2 神经生化因素

许多中枢神经递质如去甲肾上腺素、多巴胺等在强迫症患者都可能存在不同程度的异常,特别是各种神经递质的失衡状态可能是强迫症的重要原因[1]

4.1.3 神经内分泌因素

患者在基础或刺激状态下丘脑下部-垂体激素水平存在异常[1]

4.1.4 神经免疫因素

感染或免疫中介因素至少在部分强迫症患者亚群中起一定作用[1]

4.1.5 神经电生理学

强迫症对刺激的过度觉醒和过度专注有关,额叶皮层的过度兴奋所致[1]

4.1.6 神经影像学

由脑通路功能异常引起,主要是眶额皮质-纹状体-丘脑环路异常[1]

4.2 心理及社会因素

4.2.1 人格特点

强迫症的人格特点是过分追求完美、犹豫不决、敏感、人际关系欠佳、情绪不稳。经常把自己活动的目标拘泥于自身,偏重于自我内省,特别关注自已的躯体和精神方面的不快、异常、疾病等感觉,并为此而忧虑和担心,以自我为中心,被自我内省所束缚。[1]

1/3强迫症患者病前具有一定程度的强迫人格,其同胞、父母及子女也多有强迫性人格特点。其特征为拘谨、犹豫、节俭、谨慎细心、过份注意细节、好思索、要求十全十美,但又过于刻板和缺乏灵活性等。

4.2.2 家庭因素

存在不良的家庭环境,主要是对于父母控制的给予和需求之间的不恰当,如家庭成员间亲密程度低、缺乏承诺和责任、对立和矛盾冲突较多、家庭规范和约束力不够、自我控制力差。[1]

4.2.3 诱发因素

相当一部分患者起病有一定的心理因素,尤其是急性起病的患者。即使是慢性发病的患者也常常可以追溯到来源于日常生活中的各种压力、挫折、躯体疾病等,而且多数在心理压力状态下会出现病情波动。女性主要的压力因素包括妊娠、流产、分娩和家庭冲突等。青少年起病者常见的心理因素包括学习压力、同学关系、恋爱挫折、家庭不和以及父母对子女的教育方式过分严厉、父母教育不一致等。[1]

4.2.3.1 心理学机制

精神分析理论认为强迫症是心理冲突与心理防御机制相互作用的结果,患者因对过去创伤的执着及情感需要无法得到满足而产生心理压抑,当他们遭遇生活事件后,被压抑的情感体验就会通过转移、置换等心理防御机制而转化成强迫症状。行为主义学说认为某种特殊情境可引起焦虑,为了减轻焦虑,患者会产生逃避或回避反应,表现为强迫性仪式动作。如果借助于仪式动作或回避反应可使焦虑减轻,则通过操作性条件反射,使这类强迫行为得以重复出现,持续下去。认知理论认为,患者常存在许多错误的信念,比如“想到什么行为,这个行为就可能被做出来”“人应该完全控制自己的思想,如控制不住则说明无能”等。强迫症患者存在错误的初级评估,高估了威胁的可能性以及结果;错误的次级评估,低估了自己应对觉察到危险的能力。初级和次级评估又建立在错误的信念之上,错误的信念导致了患者的焦虑和痛苦。人本主义学说认为强迫症患者是由于缺乏安全的需要,他们不信赖自己及外部世界,有一种对自身内部的冲动和情绪的恐惧,怕这种冲动和情绪会失去控制。为了便于控制自己的世界便压缩外部世界;为了避免恐惧,他们安排、规范自己的世界,使它变得可以预测并可以加以控制。[1]

上海调查资料中35%患者病前有精神因素。凡能造成长期思想紧张、焦虑不安的社会心理因素或带来沉重精神打击的意外事故均是强迫症的诱发因素。

在强迫症的发生中,社会心理因素是不可忽视的致病因素之一。当躯体健康不佳或长期心身疲劳时,均可促进具有强迫性格者出现强迫症。关于发病机理也有不同解释;巴甫洛夫学派认为在强烈情感体验影响下,大脑皮质兴奋或抑制过程过度紧张或相互冲突形成孤立的病理惰性兴奋灶,是强迫观念的病理生理基础。心理动力学派认为强迫症状来源于被压抑的攻击性冲动或“性欲望”。有人用学习理论解释强迫观念是激发焦虑的刺激和该观念间建立条件联系的结果。关于扣带回活动过度可能与强迫症的发生有关的说法,尚缺少扣带回的结构或功能改变的直接证据。

5 临床表现

强迫症是一种以强迫思维和(或)强迫行为为主要特征的精神障碍[1]。症状形形色色,涉及多个心理学领域,如感觉、知觉、情感、社会关系和多种动作行为[1]。症状的异质性很强[1]

症状多种多样,既可为某一症状单独出现,也可为数种症状同时存在。在一段时间内症状内容可相对的固定,随着时间的推移,症状内容可不断改变。

5.1 强迫思维

强迫思维是指反复出现、持续存在、不恰当地闯入头脑中的一些想法、表象和冲动[1]。常见的强迫思维包括:怕脏,怕给自己和他人带来伤害,要求对称、精确、有序,对宗教或道德的关注等[1]

即某种联想、观念、回忆或疑虑等顽固地反复出现,难以控制。

(一)强迫联想:反复回忆一系列不幸事件会发生,虽明知不可能,却不能克制,并激起情绪紧张和恐惧。

(二)强迫回忆:反复回忆曾经做过的无关紧要的事,虽明知无任何意义,却不能克制,非反复回忆不可。

(三)强迫疑虑:对自己的行动是否正确,产生不必要的疑虑,要反复核实。如出门后疑虑门窗是否确实关好,反复数次回去检查。不然则感焦虑不安。

(四)强迫性穷思竭虑:对自然现象或日常生活中的事件进行反复思考,明知毫无意义,却不能克制,如反复思考:“房子为什么朝南而不朝北。”

(五)强迫对立思维:两种对立的词句或概念反复在脑中相继出现,而感到苦恼和紧张,如想到“拥护”,立即出现“反对”;说到“好人”时即想到“坏蛋”等。

5.2 强迫行为

强迫行为是指患者感到不得不反复进行的行为或精神活动,这是为了阻止、抵消和控制强迫思维所带来的不适感和焦虑而出现的一些仪式性的反复行为动作[1]。常见的强迫行为包括:清洁(如洗手或洗澡)、计数、重复、检查、祈祷、触摸、寻求保障、仪式化的回避等[1]

(一)强迫洗涤:反复多次洗手或洗物件,心中总摆脱不了“感到脏”,明知已洗干净,却不能自制而非洗不可。

(二)强迫检查:通常与强迫疑虑同时出现。患者对明知已做好的事情不放心,反复检查,如反复检查已锁好的门窗,反复核对已写好的账单,信件或文稿等。

(三)强迫计数:不可控制地数台阶、电线杆,做一定次数的某个动作,否则感到不安若漏掉了要重新数起。

(四)强迫仪式动作:在日常活动之前,先要做一套有一定程序的动作,如睡前要一定程序脱衣鞋并按固定的规律放置,否则感到不安,而重新穿好衣、鞋、再按程序脱。

5.3 强迫意向

强迫意向是指在某种场合下,患者出现一种明知与自己心愿相违背的冲动,却不能控制这种意向的出现,苦恼不堪[1]

在某种场合下,患者出现一种明知与当时情况相违背的念头,却不能控制这种意向的出现,十分苦恼。如母亲抱小孩走到河边时,突然产生将小孩扔到河里去的想法,虽未发生相应的行动,但患者却十分紧张、恐惧。

5.4 强迫情绪

强迫情绪是不必要的担心和恐惧。这种恐惧是对自己的情绪会失去控制的恐惧,如害怕自己会发疯,会做出违反法律或道德的事[1]。患者普遍能够认识到以上的表现都是自己大脑的产物,并且这些表现往往是不合情理的或者是过度的,但是这种自知力因人而异[1]。自知力在完整、不完整(不确信其症状是否合理)和完全丧失(出现妄想)之间呈现连续模型[1]

6 临床评估

6.1 病史采集

需要对强迫症的发生、发展、既往治疗过程和心理基础等进行全面的评估,包括治疗史、既往史、共病评估、心理社会因素和安全性评估等[1]

6.2 症状筛选和症状记录

应详细地记录患者现在和过去的症状表现,记录症状的多样性和症状群,记录患者每天花费的时间,设法摆脱强迫的努力程度、抵抗行为,以及最终的效果等。同时,需要记录患者因强迫症状而主动回避的问题或情境。此外,应记录患者在工作、家庭和社会关系方面的影响,以及对情绪的影响等。[1]

6.3 量表评估

(1)耶鲁-布朗强迫量表(Y-BOCS)。Y-BOCS 是由 Goodman 编制的针对强迫症各种症状表现和严重性的临床评估、半结构化、他评量表,有 10 个条目,包括症状检查表和严重性量表两个部分。严重性量表通过痛苦、频率、冲突、抵抗等维度来评估。每个条目均为 0~4 分,所有的条目合成总分(范围为 0~40)。症状检查表包括 62 种强迫思维和强迫行为,患者根据目前症状的有无进行选择。根据 Y-BOCS 评分,可将强迫症分为轻度、中度、重度。轻度:6~15 分(单纯强迫思维或强迫行为仅需要 6~9 分),症状已经对患者的生活、学习或职业开始造成一定程度的影响;中度:16~25 分(单纯强迫思维或强迫行为仅需要 10~14 分),症状的频率或程度已经对生活、学习或工作造成显著影响,导致患者可能无法有效完成原本的角色功能;重度:25 分以上(单纯的强迫思维或强迫行为,仅需要 15 分以上),症状非常严重,完全无法完成原有的角色功能,甚至无法生活自理。治疗痊愈的定义为 Y-BOCS 评分 8 分以下、症状不再满足疾病的诊断标准、患者功能完整、没有或较少出现焦虑和抑郁症状。治疗有效的定义为 Y-BOCS 总分与基线比较的减分率≥25%或≥35%(不同研究标准不同)。[1]

(2)其他量表评估焦虑抑郁和生活质量、社会功能等[1]

7 诊断及鉴别诊断

7.1 诊断要点

患者有强迫思维或强迫动作,或者两者均存在。有明显的痛苦烦恼,一天花费 1 小时以上或明显地干扰了正常的日常活动,并且症状并非由于某种药物或躯体情况所致。无法用其他精神障碍的症状解释。注意事项:需要关注自知力的水平和患者新发或既往的抽动障碍。[1]

7.2 鉴别诊断

1.广泛性焦虑症表现为持续的担忧、紧张、预期焦虑不安、“漂浮”样困扰,涉及担心的内容广泛、多不固定,很少有自我抵抗的感觉[1]

2.躯体变形症只专注于身体的瑕疵[1]

3.囤积症是对无意义或无价值物品的囤积,患者难以舍弃[1]

4.拔毛癖专注于拔除毛发[1]

5.进食障碍是专指对食物的纠结[1]

6.疑病症主要是疾病的先占观念,对健康的过分担忧或对疾病的恐惧,伴反复求医或因忌讳疾病而刻意回避求医[1]

7.精神分裂症主要鉴别点为有无其他精神病性症状(包括幻觉、妄想和言行紊乱等)、患者是否为之痛苦或淡漠处之,以及是否与环境、现实协调等[1]

8 治疗原则与方法

强迫症的治疗原则包括:创建治疗联盟,提高治疗依从性;药物和(或)心理治疗的综合长期治疗;个体化原则;定期评估患者疾病和共病;创建合适的治疗环境;协调患者医疗与其他社会机构的关系[1]

8.1 药物治疗

原则是足量足疗程、选择适合药物,及时处理药物治疗的不良反应,停止治疗需要评估,每次治疗前需要再次充分评估,定期随访。建议急性期治疗 10 周~12 周,维持期 1 年~2 年。严重和难治性病例需要更长时间。[1]

8.1.1 一线药物

舍曲林、氟西汀、氟伏沙明和帕罗西汀耐受性好,所以推荐首选。尽管所有的 SSRI 显示出相近效果,但针对不同个体可能存在疗效差异,并且患者对每种药物的耐受性不同。[1]

表 7-1 SSRI 治疗强迫症的剂量[1]

SSRI

起始剂量和增加剂量(mg/d)

常用目标剂量(mg/d)

最大剂量(mg/d)

氟西汀

20

40~60

60

氟伏沙明

50

200

300

帕罗西汀

20

40~60

60

舍曲林

50

200

200

8.1.2 二线药物

(1)氯米帕明。从 25 mg 睡前服用开始,逐日增加 25 mg,一周内日剂量达 150 mg,可分 2~3 次服。日剂量为 150~200 mg,最大剂量为 250~300 mg。[1]

(2)其他抗抑郁药。尚未获得 FDA 和 CFDA 的适应证批准。有随机对照试验等高质量证据支持的治疗药物有西酞普兰、艾司西酞普兰、文拉法辛和米氮平。[1]

8.1.3 联合应用药物

主张单一用药原则,当足量足疗程的单药治疗方案效果不佳时,可以考虑联合用药。根据研究证据,结合临床实践,权衡疗效和安全性,非典型抗精神病药是最常用且增效作用最确切的药物。SSRI 联合抗精神病药物可以增强疗效。报告有效率为 40%~55%。常用药物包括氟哌啶醇、利培酮、喹硫平、奥氮平、阿立哌唑(这些抗精神病药物尚未获得FDA 和 CFDA 的适应证批准)。疗程应达到 4~6 周。特别是对伴有抽动障碍及有冲动障碍或分裂样人格障碍的患者尤为适用。从目前的文献证据和与抗精神病药联合 SSRI 的方案相比,氯米帕明联用 SSRI 在疗效上具有优势,但在安全性上有劣势,所以一般在抗精神病药的联合方案后推荐,并且氯米帕明剂量要小。苯二氮䓬类药物也可用于 SSRI 的联合用药治疗。[1]

8.2 心理治疗

心理治疗是强迫治疗康复的重要方法和措施。强迫症的心理治疗有很多方法,其中认知行为治疗(cognitive behavioral therapy,CBT)是一线的心理治疗,主要包括暴露和反应预防(exposure andresponse prevention,ERP)。治疗原理包括认识评价模型、识别闯入性想法、认知重构策略等。[1]

实施认知行为治疗有以下要素[1]

①教育阶段。强迫症的症状及应对方案,解释治疗重点、合理治疗程序;

②暴露阶段。按照引发焦虑程度从最小到最大排列症状清单,帮助患者暴露在诱发焦虑及强迫行为的情境中,学习忍耐焦虑体验;

③反应预防。逐渐减少、消除强迫行为;

④认知干预。重新评估涉及情境中诱发强迫症状的危险观念。

8.3 其他治疗方法

对于难治性强迫障碍,可以考虑其他有循证医学证据的治疗方法如深部脑刺激(deep brain stimulation,DBS)等治疗。对于符合改良电抽搐治疗(modified electro- convulsive therapy,MECT)指征的患者,可以考虑联合 MECT 治疗。[1]

9 疾病管理

面向公众和基层全科医生的强迫症相关知识教育可以帮助缓解患者的病耻感,提高人群对强迫症及其表现的知晓率,增加就诊率。针对有易感性的个体,如过去两年内存在持久的心理冲突、强迫型人格特征(做事过分追求完美、缺乏安全感、责任感过强、过于谨小慎微)、儿童青少年有过抽动症状、高焦虑水平的人群,应尽早进行心理干预和定期评估。不同病期内,应积极进行药物和心理治疗,争取提高生活质量和社会功能。[1]

10 参考资料

  1. ^ [1] 国家卫生健康委办公厅.精神障碍诊疗规范(2020 年版)[Z].2020-11-23.

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