1 拼音
qián bì yóu lí pí bàn yīn jīng zài zào shù
2 英文参考
forearm flap free transfer for the oenis reconstruction
3 手术名称
前臂游离皮瓣阴茎再造术
4 别名
前臂游离皮瓣移植阴茎再造术；forearm free skin flap transfer for the oenis reconstruction
5 分类
泌尿外科/包皮及阴茎手术/阴茎再造术
6 ICD编码
64.4401
7 概述
阴茎再造的适应证主要是阴茎缺损、两性畸型和女性变性患者。阴茎缺损是由于创伤、肿瘤切除、阴茎坏疽、先天性发育不良等因素造成，迫使男性蹲位排尿并发性功能障碍。这种生理上的缺陷，引起精神上的严重创伤。这类病人的阴茎再造具有重要意义。此外在两性畸形及女性易性癖病人，前者常因阴茎极为短小，不能满足正常的性生活需求，后者则无男性生殖器，因此也需要进行阴茎再造。
阴茎再造的理想标准是：①再造阴茎有良好的外形和一定的感觉功能；②畅通的尿道开口于阴茎头，并能站立排尿；③阴茎支撑物坚韧，软硬适度，可屈曲伸直；④具有接近正常人的性功能和健康的性心理素质。应用有伴行血管和神经蒂的游离皮瓣完成的一期手术是阴茎重建的理想方法。满足这些标准的最佳方法是使用前臂皮瓣，伴行的桡动脉能保证有效的血供。
前臂游离皮瓣阴茎再造术是一种手术操作方便、术后形态良好的方法。不同类型的阴茎缺损均为其适应证，特别是阴茎癌根治术后可以立即再造。该皮瓣厚薄适中，再造的阴茎大小适中，并且有较长的血管蒂和感觉神经，是再造阴茎的一块好材料。但供区遗留新的创面，有碍美观。从长期随访资料分析，部分显示阴茎再造皮瓣较薄，再造术后2年阴茎体和阴茎头有较多的萎缩，约占阴茎周径的10%。阴茎再造时虽然进行了感觉神经吻合，但阴茎远端感觉功能仍缺乏。其原因是前臂外侧皮神经仅支配整个皮瓣的1/4～1/3面积。
8 适应症
前臂游离皮瓣阴茎再造术适用于：
1.各种原因所致的阴茎缺损。
2.阴茎严重发育不良，无法进行正常性交者。
3.女性转向男性化的性别转换者。
9 禁忌症
1.供区皮肤有炎症、瘢痕等异常。
2.前臂供区尺动脉和桡动脉间的侧支循环不好。
3.年龄较大伴有动脉粥样硬化的病人。
4.Jackson分期Ⅱ～Ⅲ期的阴茎恶性肿瘤，手术切除后有复发、转移可能者。
10 术前准备
1.Allen实验检测前臂尺动脉和桡动脉间的侧支循环。
2.进行右季肋部和耻骨区皮肤准备。
3.手术前1周禁烟。
11 麻醉和体位
臂丛麻醉加胸腰部持续硬脊膜外腔阻滞麻醉，或气管内麻醉。
仰卧位。
12 手术步骤
手术分两组进行：一组切取肋骨，作受区准备；另一组切取前臂皮瓣，作阴茎体预制。
1.尿流改道 耻骨上膀胱穿刺造口。
2.阴茎支撑物制备 在胸部切取第11肋骨及肋软骨，长9.0～10.5cm、宽1.0～1.5cm备用。
3.前臂皮瓣设计；从肱骨外上髁到桡动脉与腕横纹相交处连线，构成前臂皮瓣的纵轴。绘出桡动脉及头静脉的体表标志，阴茎再造的皮瓣设计在纵轴两侧，将桡动脉及头静脉包括在皮瓣之内（图7.8.7.1-1）。
4.阴茎再造皮瓣的设计与切取 阴茎再造包括阴茎体再造、尿道再造。将前臂皮瓣分为：①尺侧部分：长13～14cm、宽3.5～4.0cm，作为尿道成形的皮瓣，其蒂部最好留有一条贵要静脉。②桡侧部分：长12～14cm、宽10～12cm，皮瓣蒂部有桡动脉、桡静脉及头静脉，作为阴茎体再造的皮瓣。按设计线切开皮肤、皮下组织直达肌膜浅面，分别从桡、尺侧在肌膜上作锐性分离，至肱桡肌与桡侧屈腕肌间隙，使桡动脉发向皮瓣的细小皮支包括在皮瓣内。切断皮瓣远端正中静脉、头静脉、桡动脉及伴行静脉，断端缝扎。在桡动脉、静脉深面向近心端分离，逐一结扎切断桡动脉的肌支，从肌间沟内掀起皮瓣，但暂不离断。皮瓣的血管蒂包括桡动脉、桡静脉、正中静脉、头静脉等，前臂外侧皮神经也应包括在蒂中，此血管蒂至少应有10cm长。③中间部分：在尿道与阴茎体再造皮瓣之间，切除1cm宽的表皮和真皮形成去上皮区，作为尿道与阴茎体成形的缝合带。切除与缝合时注意勿损伤真皮下血管网（图7.8.7.1-2）。
5.阴茎体成形 解剖皮瓣的动、静脉蒂。将尺侧皮瓣皮肤向内翻转，包绕16F硅胶尿管，5-0可吸收线连续缝合，形成尿道（图7.8.7.1-3）。桡侧皮瓣皮肤外翻，将肋骨及尿道并行包埋在皮瓣内，桡侧皮缘与缝合带用3-0可吸收线缝合，制成阴茎体部。再造阴茎远端的皮瓣与尿道远端的皮瓣间断缝合，形成阴茎头和尿道外口（图7.8.7.1-4）。
6.受区准备 解剖尿道口及预制阴茎体的移植床。①距残端尿道口5mm处，作皮肤环形切口，向外游离，扩大创面，以备吻合尿道与阴茎体。②在腹股沟韧带下方股动脉跳动区，解剖股动脉及股静脉的分支。可选用股深动脉、腹壁浅动脉或旋髂浅动脉与桡动脉进行端端或端侧吻合；大隐静脉的属支与头静脉、贵要静脉及桡动脉的伴行静脉吻合。③从腹股沟韧带切口下角潜行游离与会阴部切口相通，形成移植皮瓣血管蒂的隧道。
7.预制阴茎体移植阴茎再造 将前臂皮瓣预制的阴茎体游离移植到会阴部，连同前臂外侧皮神经一起离断血管蒂，血管蒂部通过隧道到达腹股沟韧带下方股动脉跳动区。将再造尿道支架管经尿道外口插入膀胱。先将预制的阴茎体与会阴部定位缝合；再于显微镜下分别吻合动脉、静脉，证明血管吻合良好后，吻合尿道；将前臂外侧皮神经与阴茎或阴蒂的勃起神经吻接，使再造阴茎有良好的感觉。将阴茎支撑物与会阴部组织缝合固定，阴茎再造完成（图7.8.7.1-5）。
8.关闭创面 前臂创面以游离皮片修复。关闭再造阴茎根部皮肤的创面和腹股沟血管受区的创面，后两处伤口需同时放置引流。
13 术中注意要点
1.再造阴茎的大小，应根据阴茎缺损的程度和患者的解剖要求确定。青春期病人的设计要适应阴茎的发育。术前应测量所有患者前臂皮下脂肪的厚度，皮下脂肪越厚，覆盖阴茎所需的皮瓣面积越大。
2.游离皮瓣时，应妥善保留桡动脉的分支不受损伤，可使阴茎皮瓣有足够的血供。静脉回流以头静脉为主，但如能在桡侧皮瓣多保留一条前臂浅静脉则可得到更好的静脉回流。
3.在皮瓣的近心端，沿桡动脉径路向上方做切口以暴露桡动脉、头静脉以及第二条静脉和皮神经，此皮瓣的动脉血管蒂应有足够的长度，至少在10cm以上，以便与受区血管吻合。故桡动脉必须向上分离，在靠近尺动脉分叉处结扎切断。此外也可以找出前臂内侧皮神经，向上游离至10cm的长度，以便和受区的感觉神经吻接，使再造阴茎可以更好地恢复感觉。
4.前臂皮瓣全部游离后，暂勿切断结扎血管蒂，待尿道、阴茎体成形及受区准备完毕后，再切断血管蒂，以缩短缺血时间。
5.手术中应预防皮瓣血管束的损伤，其发生的原因可能与术者本身操作失误或存在血管的解剖变异有关。预防的措施除术前检测有无血管变异外，更重要的在于仔细解剖，谨慎操作。
6.要避免皮瓣转移后对血管蒂的压迫及皮瓣间的相互压迫，反折部去上皮部分及阴茎体部分应有足够的宽度，否则，易造成对尿道皮瓣的压迫以至影响二者的血运。
7.防止吻合血管的栓塞，除注意吻合血管的操作外，手术时局部或全身使用抗凝药物和术后使用扩血管药物亦很重要。
14 术后处理
1.室温27～32℃下，病人需绝对卧床休息3～5d。
2.常规应用广谱抗生素。
3.少量抗凝药物应用是必要的，如低分子右旋糖酐、潘生丁等。
4.术后需密切观察再造阴茎的血运变化。
5. 2周后拔除尿道支架管自行排尿，如无异常情况，3d后拔除膀胱造口管。
15 述评
1.尿道瘘 是阴茎再造术后常见的并发症，多位于再造尿道与原尿道外口的吻合部，也可见于再造尿道的任何部位。发生原因多系皮瓣血供不良，缝合时皮缘对合不严密，或因感染致伤口裂开。小的瘘口可能自行愈合，较大的瘘口需要手术修补，但应在术后半年至1年，待瘘口周围瘢痕组织软化、血供改善后再行手术修补。
2.尿道狭窄 狭窄部位多发生于再造尿道与原尿道外口的吻合处，或系新尿道外口部位，也可发生再造尿道全段狭窄。吻合口狭窄多因环形瘢痕挛缩或感染后瘢痕形成所致；新尿道外口狭窄多系成形尿道皮瓣的远端血供不良，坏死后瘢痕形成所致；再造尿道全段狭窄则往往是由于设计成形尿道的皮瓣宽度不够所引起。尿道吻合部狭窄如果范围较小，可在切除瘢痕后将远近尿道切缘修剪成斜面行端端吻合，若切除瘢痕后尿道缺损较长，可利用阴囊纵隔皮瓣缝成管状桥接一段尿道。尿道外口狭窄，可在切开瘢痕后，转移局部皮瓣插入以扩大之。如系尿道全程狭窄，需应用皮瓣移植重建尿道。
3.性交障碍 再造阴茎性交的完成主要靠良好的支撑物及病人的精神心理因素。若支撑物过小、折断、吸收、脱出，使阴茎萎缩、变形，不能维持勃起状态，以及病人恐惧、自卑或女方责备、夫妇双方配合不和谐等均能引起性交障碍。阴茎外形及支撑物良好者应加强心理训练，解除顾虑，取得女方理解和配合。若支撑物折断、脱出或吸收，可考虑施行更换支撑物植入手术。