1 操作名称
平衡法核素心室造影
2 适应症
平衡法核素心室造影用于观察心室舒缩功能、室壁运动状态，评定左心室整体及局部功能，了解心室大小及节段性室壁运动。
1.冠心病心肌缺血的诊断及心功能评价。
2.心脏疾病治疗前后心功能的观察、手术时机的选择和预后判断。
3.室壁瘤的诊断。
4.心室传导异常的诊断。
5.心肌病和心肌炎的辅助诊断及其心功能评价。
3 禁忌证
1.心律失常的病人，不适宜此项检查。
2.测定心功能虽准确，但选择此项检查须慎重，因为有创检查，且不能进行运动负荷试验。
4 示踪剂
99mTc-红细胞370-740MBq（10-20mCi），体内法标记。
5 准备
1.检查前向受检者介绍目的、方法和注意事项，取得患者的合作。
2.应在检查前仔细询问病史及查体，备好抢救措施，应备有急救用药。必要时应建立静脉液路。预先制定好一旦发生心脏急性事件时的处理方案如病人的转运及进入冠心病监护病房的通道。
3.检查前1d停服β受体阻滞剂及硝酸盐类药物。
6 基本原理
静脉注入心血池显像剂后10～20min，该显像剂在血循环达到平衡，此时，以受检查者自身的心电R波和R-R间期内间隔相等的信号作为门控，触发启动7相机自动、连续、等时地采集和贮存每个时间段的计数（心血池影像），可获得一个心动周期内即包括从舒张末期（ED）到收缩末期（ES）再到舒张末朗的全过程图像。一般在一个R-R间期内采集16～32帧影像，当心率为75/min时，一个心动周期为0.8s，每帧影像的采集时间仅为33ms。这样短的时间获得的影像由于计数很少，不可能成像。因此，需要连续采集300～400个心动周期的系列影像，由计算机将所有心动周期内相同时间段的计数分别叠加，最后显示出一个有代表性的清晰的心动周期心血池时间放射曲线（图1）。应用计算机的ROI（感兴趣区）手动或自动勾画左右心室，即可得到左右心室的时间-放射性曲线或称左右心室容积曲线，根据此曲线，可计算出几十个心室功能参数。门控心血池显像是临床测定心室功能的重要方法之一。
7 检查步骤
（1）显像剂：常用99mTc标记的红细胞，也可采用99mTc标记的DTPA偶联人血清白蛋白（DTPA-HSA）。
（2）静息显像
①静脉注射显像剂后15～20min开始显像。
②连接心电图导联。
③常规采集LAO45°、Ant、LL三个体位影像，必要时加RAO30°位影像。进行LAO45°显像时角度以左右心室影像能最佳分隔为准，左右心室功能只能由LAO45°体位的影像来计算。采集过程约需15～20min。
（3）负荷（运动或药物）显像
①正常人冠状动脉有较强的储备能力。在负荷状态时，病变冠状动脉不能如正常动脉那样的有效扩张，其灌注区的血流量明显低于正常心肌，这不仅导致局部心肌氧的供需不相匹配，并且破坏了整个室壁收缩和舒张的协调性，其结果是造成整个心功能不如正常人那样增强，有时反而降低特别是局部室壁运动降低。因此可用室壁运动特别是局部室壁运动和心功能对负荷的反应来测定冠状动脉储备能力，早期诊断冠心病。
②先行LAO45°位的静息显像后，在LAO45°位行运动或药物负荷试验，达规定指标时立即采集2min影像，要求患者保持负荷状态至采集完毕。运动或药物试验期间要求患者尽量保持身体不动，以免影响影像质量。
8 影像分析
在分析影像时，首先判断影像质量，符合要求的心室影像是结构和边缘清晰，与肺影对比好，胃及甲状腺不显影或显影不明显。LAO45°影像左右室分隔清楚，可用于左右心功能参数测定。这一体位观察到左室心尖、间壁及后侧壁的运动情况，前位可观察侧壁和下壁，左侧位可观察前壁、下壁和后壁。
8.1 （1）局部室壁运动分析（regional wall motion）
①心动电影（定性）：在监视器上以电影方式显示一个心动周期心血池系列影像，可直观心脏室壁运动。正常各节段协调均匀地向内收缩和向外舒张，左心收缩末（ES）影像明显小于舒张末（ED）影像。弥漫性室壁运动低下是扩张性心肌病和各种原因所致心力衰竭的表现。局部室壁运动异常，特别是负荷试验后异常是诊断冠心病的重要依据。局部室壁运动分正常、运动低下、无运动和反向运动四种类型（图2）。反向运动指正常心肌收缩时病变部位反而向外扩张，正常心肌的舒张早期，病变部位反有向心缩回之势，是心肌梗死后室壁瘤形成的特征。
②局部轴缩短率（定量）：将LAO45°位左心室从几何中心分为若干扇区（通常5～11区），可计算每个扇区收缩的轴缩短率。本体位影像仅能判断室间壁，心室下壁及后侧壁的室壁运动情况。正常人轴缩短率≥20%。
8.2 （2）心室容积曲线分析
根据LAO45°心血池系列影像，用计算机ROI技术生成左心室心动周期的时间-放射性曲线。由于心室内的放射性计数与心室内的血流量成正比，即与心室容积成正比，因此，此曲线实为心室容积曲线（图3）。曲线在时相上分为射血期和充盈期。起始部的放射性反映舒张末容积（EDV），曲线最低点的放射性反映收缩末容积（ESV）。右室影像与右房重叠较多，计算机不能自动正确勾画ROI，需手工勾画，一般只勾画舒张末与收缩末的ROI，据此计算出右室心功能参数。
①常用的收缩功能参数
射血分数（ejection fraction，EF）是最常用的收缩功能参数。它是心脏每搏量（stroke volume，SV）占心脏舒张末容积的百分数：
WHO推荐EF正常值为：静息状态下左室射血参数（LVEF）＞50%，右室射血参数（RVEF）＞40%。运动负荷试验数值比静息状态值上升5个百分点以上。
用类似的公式可以计算出前1/3射血期的射血分数（1/3EF）、1/3射血率（1/3ER）和高峰射血率（peak ejection rate；PER），1/3ER及PER的单位是EDV/S。心室功能受损时上述各项指标下降。
②局部射血分数（REF）：将心室影像分成若干扇区（5～11区），根据每区的时间-放射性曲线可计算出每一区的局部EF等功能参数如图或以直方图显示。这是一种判断心室局部功能的定量方法，临床价值较整体参数为佳。
③常用的舒张功能参数：高峰充盈率（peak filling rate，PFR）：是心室充盈期的最大容量变化速率，是最常用的舒张功能参数，单位是EDV/s。
现今认为PFR应大于或等于2.5EDV/s，但目前还没有一个公认的统一的正常值。
1/3充盈率和1/3充盈分数是前1/3充盈期的平均充盈率和充盈分数，反映心室的早期舒张功能，高峰充盈率时间（TPFR）是反映左室松弛的指标，单位为ms。
8.3 （3）时相分析（phase analysis）
心血池影像的每一个象素可生成一条时间-放射性曲线。对曲线进行傅里叶转换，即进行正弦或余弦的拟合，可以获得每个象素开始收缩的时间（即时相）和收缩振幅两个参数，用这两个参数可以重建成心室位相图、振幅图和时相电影三种功能影像并获得位相直方图。对这些重建图像进行分析，称时相分析（图4）。
①时相图：将每一象素的位相（单位为度，1个心动周期为360°）以不同的灰度或颜色显示，灰度越高示位相度数越大，即开始收缩的时间越晚。房室开始收缩的时间相差甚远，故表现为完全不同的灰度或颜色，使房室影像分界相当清楚。左右心室各部位的收缩基本同步，表现为两室的灰度或颜色基本均匀一致，边缘轮廓完整，室间隔分界不清。它反映房室收缩的同步性或协调性。
②位相直方图：是心室位相度数的频率分布图。横坐标为位相度数（0°～360°），纵坐标为频率。正常心室与心房的位相直方图分别呈正态分布，心室峰高窄，心房大血管峰较低宽，而房室峰的位相度数相差180°。心室峰底的宽度称相角程，为心室内最早收缩时间与最晚收缩时间之差，是反映心室收缩协调性的主要参数。正常相角程＜65°或70°。
③振幅图：显示心脏各部位收缩幅度的大小，也是以不同的频率或颜色显示，灰度越高示振幅越大，正常左心室收缩振幅明显高于右心室，心室和游离壁收缩振幅较大，局部室壁运动障碍处灰度降低。
④时相电影：按照每个象素的位相度数在心动周期系列心血池影像相应一帧的相应部位上标以明显的（如黑色或白色）标志，就可以更形象地显示何处最早收缩以及随后依次收缩的部位，也即动态显示心肌激动传导的过程，以电影方式连续动态显示更为直观。正常时相电影示室壁收缩起于室间隔基底右侧，然后沿着室间隔下行，迅速传导至整个心室，最后消失于左或右室后基底部。右室收缩稍早于左室。本法易于发现心室激动异常传导途径特别是预激综合征旁路的定位。
9 注意事项
1．检查前应注意停用影响心血管状态的药物。
2．负荷试验，特别是运动中，应定时监测血压和心电图。检查时要有心内科医师在场，并备有急救物品。
3．有下列情况应终止试验：患者体力不支或难以忍受，要求停止；出现多发性室性早搏；出现房性心动过速、房颤或出现传导阻滞；心绞痛加剧，S-T段下降明显；或脉压缩小，舒张压明显升高。
4.检查中心电电极应贴稳，待心率稳定后开始图像采集。
5.心律失常的病人，因R-R间期不规则，门控触发不准确，图像叠加容易发生错误，最好选用超声心动图检查。
6.X线左室造影测定心功能虽准确，但为有创，难以多次重复，不易为病人接受，且不能进行运动负荷试验。
7.二维超声心动图虽然临床应用方便，便于重危病人床旁检查及对心律失常病人判断心功能准确，但受操作技术和经验影响较大，心室下后壁超声衰减难以观察，且运动负荷时呼吸及横膈等干扰因素比门控心血池显像多。
8.CT、磁共振造影测定心功能发展虽快，但局限于科研实验阶段，有望今后发挥重要作用。