1 手术名称
低位颞下颌关节成形术
2 别名
颞下颌关节低位成形术；low position temporomandibular arthroplasty；low position arthroplasty of TMJ
3 分类
口腔科/颞下颌关节手术/真性颞下颌关节强直手术
4 ICD编码
76.5 02
5 适应症
低位颞下颌关节成形术适用于：
1.关节强直骨粘连病变范围已累及乙状切迹者。
2.术后复发性关节强直。
3.混合性关节强直。
6 禁忌症
全身情况不能耐受麻醉和手术者。
7 术前准备
1.常规作双侧关节X线检查，明确病变部位、性质和范围，并需查明无关节外粘连性病变，以便作好术前设计。
2.注意检查外耳道有无分泌物，患中耳炎者应先作治疗。
3.计划在术中放入插补物者，事先备好插入材料，消毒备用。常规配血备用。
8 麻醉和体位
1.病变局限的成年病人，可选用局麻。
2.病变广泛或儿童病人，宜用全麻，采用清醒鼻腔盲探插管，并作好气管造口准备。
3.仰卧位，头偏向对侧。
9 颞下颌关节手术径路
进入颞下颌关节手术途径有许多种，但基本手术进路有耳前、耳后、耳周、口内和颌下切口。理想的切口要求显露充分，不损伤面神经，并最少损害容貌。术者必须熟悉解剖，了解每一切口的特点，根据病变的性质、范围和手术类型作出选择。
（1）耳前切口：耳前切口是暴露颞下颌关节的主要途径，接近髁状突，易于进入和直接暴露关节，特别对关节外侧面和前面的显露较好，是最常用的一种切口。缺点是解剖路线通过富于血管及面神经分布区，影响手术野的暴露，且有损伤面神经颞支及颧支的危险。另外遗留耳前瘢痕，对面容有一定的影响。耳前切口形式有各种变异，但基本皮肤切口都位于关节后耳面皮肤交界处，切口下端不超过耳垂附着，以防损伤面神经干，切口的上端以不同角度向颞部发际内和耳前延伸，如耳前垂直切口、角形切口、拐杖形切口（图10.6.1.5-0-22）、问号形切口及倒“L”形切口等。
①耳前垂直切口：
A.切口设计：切口线自耳轮脚开始，沿耳前褶皱向下至耳垂附着处，必要时切口线上端可再往上延伸。
B.切开与翻瓣：沿切口线切开皮肤及皮下组织，作皮下潜行分离，向前翻开皮瓣约2cm，并缝合固定到前方皮肤上以作牵引。
C.显露关节囊：在切口内沿外耳道软骨与腮腺筋膜之间向深部分离，暴露出颧弓根部。然后移动下颌骨，触及髁状突的位置后，继续作钝性解剖，显露关节窝外侧缘与关节囊（图10.6.1.5-0-23）。此时浅面重要结构，包括颞浅动静脉、腮腺和经过这个区域的面神经分支，都被牵拉到前方而不致损伤。
②耳前角形切口：
A.切口设计：先用亚甲蓝在皮肤上域出髁状突、关节窝、关节结节及颧弓的骨性标志，再沿耳前褶皱作垂直切口线，上平颧弓，下不超过耳垂，然后在颧弓平面作一水平切口线，此切口与垂直切口上端成直角或钝角，长约2.5cm左右。
B.切开与翻瓣：沿切口线切开皮肤，自腮腺筋膜浅面剥离，向前下翻开皮瓣，可将皮瓣缝合固定于前方皮肤上。垂直切口不宜切开太深，注意勿损伤颞浅动、静脉及耳颞神经，显露后可将其拉向后方。向下分离深部组织勿超过耳垂标志，以防损伤面神经干。
C.解剖面神经、显露关节囊：同皮肤水平切口一致切开腮腺嚼肌筋膜，沿此切口用钝分离法解剖面神经颞支与颧支，觅见后，即沿神经走向从腮腺实质中予以游离，用橡皮片将其牵拉向前方保护之（图10.6.1.5-0-24）。再与皮肤垂直切口一致切开腮腺嚼肌筋膜，自腮腺内分出颞浅动、静脉及耳颞神经并拉向后方，此时若遇到面横动脉则需切断结扎，然后向前下翻开腮腺及其筋膜组织瓣，即可显露颞下颌韧带及关节囊。
③耳前拐杖形切口：
A.切口设计：自耳轮脚沿耳前褶皱向下作一垂直切口，下端止于耳垂附着处，再由此切口的上端向前上发际内作一斜切口，长约2.5cm，两切口夹角约120°～150°，转弯处使呈弧形（图10.6.1.5-0-22）。
B.切开与分离：沿切口线切开皮肤与皮下组织，在颞部将切口加深至颞筋膜，在垂直切口内自外耳道软骨和腮腺后缘之间作钝性分离，将颞浅血管自腮腺上极分出，牵至伤口后方或予以切断结扎，即可向前推开腮腺，显露关节囊后面。
C.掀起筋膜组织瓣、显露关节囊：自颧弓根处斜向前上与皮肤切口一致切开颞筋膜浅层，自颞筋膜深浅两层之间向下分离至颧弓上缘，切开颞筋膜浅层在颧弓外侧面的附丽，再用骨膜剥离器自骨面向下剥离，剥开腮腺嚼肌筋膜在颧弓下缘的附丽，再继续向下分离，即可掀起包含颞筋膜、颧弓骨膜、腮腺嚼肌筋膜及其浅层结构的组织瓣（图10.6.1.5-0-25），充分显露颞下颌韧带及关节囊（图10.6.1.5-0-26），面神经分支在此组织瓣内而得到保护。
（2）耳后切口：切口自耳郭上附着发际处开始，旁开耳郭后褶皱3～5mm，向下延伸至乳突尖（图10.6.1.5-0-27）。切开皮肤、皮下组织及耳后肌，深至乳突筋膜及其上方颞筋膜的浅面。在此平面围绕外耳道向前分离，通过钝性和锐性解剖，显露外耳道上面和下面，于骨性和软骨外耳道交界处将其完全切断。然后在耳后切口的上面切开颞筋膜，自颞肌表面向前下分离到颞筋膜深浅两层分叉处，抬起颞筋膜浅层及其在颧弓上缘的附着处，再切开颧弓根处骨膜，向前下剥离，分开附着在颧弓下缘的腮腺嚼肌筋膜即可显露颞下颌韧带及关节囊（图10.6.1.5-0-28）。
耳后切口瘢痕隐蔽，很少有面神经颞支损伤的危险，对关节手术能提供良好的显露，但可引起外耳道狭窄及耳软骨感染，临床上已很少应用。
（3）耳周切口：耳周切口自耳屏前向上，至耳轮上附着处转向后，沿耳郭附着根部向后下至乳突尖（图10.6.1.5-0-29）。切口上后部分可直接切到骨面，自骨面向前下剥离，暴露颧弓根部及关节窝。软骨性外耳道很容易自骨膜游离，除其最下缘外，均可游离到与骨性外耳道接合处。切口耳前部分，在无血管平面直接加深到软骨性外耳道。耳前和耳后切口分离至骨膜后，在颧弓根上方相连接，将关节凹浅面组织拉向前方以暴露关节囊浅面，由于耳被拉至后下方，而获得关节区有效暴露（图10.6.1.5-0-30）。
耳周切口实际为耳后和耳前切口的联合，具有耳后切口的优点，但不切断软骨外耳道，避免了外耳道狭窄和软骨感染的危险。
（4）口内切口：切口由咬平面上方1cm，沿下颌升支前缘垂直向下，再向前延伸至下颌第3磨牙颊侧（图10.6.1.5-0-31）。全层切开至骨面，向上翻转黏骨膜瓣直到颞肌附着处。然后向后作骨膜下剥离，显露升支外侧面及髁状突颈部，再将升支后缘牵拉器置入，推开保护软组织，以显露手术区（图10.6.1.5-0-32）。
口内途径显露关节，手术安全，不需作皮肤切口，但显露不充分，并需要充足的光源和适宜的牵拉器，可提供髁状突颈部截开和髁状突切除手术的显露。
（5）改良颌下切口：典型的颌下途径（Risdon法）对髁状突颈部手术难以施行垂直操作，而将下颌升支后途径与颌下途径结合，则有助于显露，下面介绍这种改良颌下切口。
自耳垂下后1cm处开始，平下颌升支后缘，向下绕下颌角，再距下颌下缘1.5cm处平行向前，至嚼肌附丽前2cm处作一弧形切口（图10.6.1.5-0-33）。切开皮肤、皮下及颈阔肌，在下颌角或角前切迹处，解剖出面神经下颌缘支，结扎剪断颌外动脉及面前静脉。然后沿胸锁乳突肌和腮腺之间，于腮腺筋膜外作锐性分离，使腮腺与胸锁乳突肌及深面组织分开，再切开下颌下缘骨膜及嚼肌附丽，用骨膜剥离器自骨面向上剥离，并切断升支后缘骨膜。由于腮腺下极已被游离，当向上牵拉升支外侧软组织瓣时，腮腺亦随软组织瓣向上翻起，而使向上牵拉的阻力减小，这样下颌升支上部及髁状突则可得到较好的显露。
10 手术步骤
10.1 1.切口
取改良颌下切口，自耳垂下1cm开始，向下绕下颌角，距下颌下缘1.5cm平行向前，止于嚼肌附丽前2cm处（图10.6.1.2-1）。
10.2 2.显露下颌升支外侧面
沿切口线切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，可先在下颌角前切迹处解剖出面神经下颌缘支，然后分离、结扎颌外动脉及面前静脉。再沿下颌骨下缘及下颌角切开骨膜及嚼肌附丽，用骨膜剥离器自骨面向上分离，即可显露下颌升支外侧面。继续向上分离，探查乙状切迹及髁突颈部，了解骨痂增生范围，并分离升支后缘及截骨处内侧骨膜。此外，作颌下切口显露时，同时沿腮腺筋膜将腮腺下极与胸锁乳突肌分开，则可将腮腺与嚼肌一同向上翻起，使升支及髁颈得到更好的显露。
10.3 3.截骨
截骨线一般选择在乙状切迹与下颌孔之间，可选用骨凿或线锯法截骨（图10.6.1.2-2，10.6.1.2-3A、B）。用骨凿法去骨，方法及注意事项与高位截骨相同，因为暴露关系，不易使器械达到垂直截骨，所以特别要避免形成浅面宽、深面窄的截骨间隙。用线锯法截骨，先将两条线锯借大弯血管钳或动脉瘤针贴骨面绕下颌升支内侧引出，锯开下方切骨线，再拉动上方线锯，即可切除其间的一段骨质，形成1cm宽的截骨间隙。锯骨时要注意保护升支内侧及前缘软组织，防止损伤下牙槽神经及血管。
10.4 4.修整截骨间隙
用咬骨钳修整骨断端，使截骨间隙深浅面宽度一致，并将宽升支断端修窄形成圆突状，以利假关节活动。
10.5 5.放置插补物
有关插补物放置问题，除参见高位截骨有关内容外，尚可用：①嚼肌瓣转入：当截骨间隙形成后，在翻起的嚼肌深层形成一蒂在上的肌肉瓣，瓣的大、小、长、宽以能覆盖截骨断面为度。然后将此肌瓣转入截骨间隙内，在无张力下与周围组织及翼内肌缝合固定（图10.6.1.2-4）；②皮肤间置法：取断层或全厚皮片6cm×4cm，用肠线缝成小袋，再翻转小袋，使皮面转内，创面向外，袋内用碘仿纱线条充填，截骨间隙形成后，将充满碘仿纱条的袋状皮片置入间隙内，将袋内的碘仿纱条的一端经切口引出（图10.6.1.2-5），术后10～12d将碘仿纱线条完全抽出；③阔筋膜：取左腿阔筋膜6cm×4cm，使筋膜面对着筋膜面。缝成帽状，套在截骨断端，并在骨断端钻孔，穿细钢丝固定筋膜帽（图10.6.1.2-6）。
10.6 6.关闭伤口
彻底冲洗、止血，分层缝合伤口，放置半片橡皮管引流（图10.6.1.2-7）。缝合肌层时，注意将向上缩进的嚼肌断端拉出，以便与嚼肌残端对位缝合。
11 术中注意要点
1.低位关节成形术截骨一般不能低于下颌孔平面，过低位截骨，将导致下牙槽神经血管束损伤及下颌骨咀嚼功能丧失。
2.在截骨过程中要注意正确使用截骨器械及操作方法，同高位截骨一样，要防止意外出血及损伤颅底，注意保护下牙槽动脉及颌内动脉，切忌骨凿垂直于颅底用暴力敲击。
3.作颌下切口时，注意防止损伤面神经下颌缘支，可在颈阔肌切开后，于下颌角或角前切迹处，将其解剖出来予以保护。
12 术后处理
低位颞下颌关节成形术术后做如下处理：
1.严密观察呼吸情况，保持呼吸道通畅，及时抽吸口咽部及鼻腔内分泌物，注意观察有无下颌后退或舌后坠引起的呼吸道阻塞现象，必要时作气管造口。
2.观察神志、瞳孔变化，注意有无颅脑损伤体征，发现异常情况，立即请神经外科会诊。
3.常规应用抗生素（静滴或肌肉）5～7d，预防伤口感染，术后第1～2d可应用地塞米松5～10mg，雾化吸入3/d，有喉水肿征象者增加雾化次数。
4.术后24h抽出引流条，6～7d拆除缝线。
5.术后流食3～5d，以后改半流食，术后1周开始练习开口活动，坚持半年。
6.为减轻或防止双侧关节强直术后开，可在磨牙面上垫橡皮，颌间牵引2周左右。
13 并发症
1.呼吸道梗阻 关节强直病人口咽腔狭小，截骨手术后，特别是双侧关节强直的病人，由于下颌后退，咽腔更缩小，术后若未清醒即拔除麻醉插管，极易因舌后坠而发生窒息。另外小儿病人，由于盲探插管损伤或手术时间较长，也容易发生喉头水肿而引起呼吸道阻塞。因此必须完全清醒方可拔管，同时作好气管造口准备，并积极防治喉水肿，避免呼吸道阻塞发生。
2.术后开及下颌偏斜 关节强直截骨后，由于升支变短，支点前移，下颌骨向后上旋转，双侧病人则发生开，单侧者主要表现下颌向患侧偏斜。开可通过颌间牵引改善，下颌偏斜可戴用斜面导板矫正。
3.术后伤口感染 关节强直手术如果发生感染，易导致术后复发，因此术前必须做好皮肤准备，术中严格无菌操作，积极预防伤口感染发生。术后要严密观察伤口，注意局部肿胀消退情况，有感染征象应及时处理，如全身改用广谱抗生素静滴，局部引流积血、积液等。如果伤口已经化脓，应及时引流，对插入异质材料者，应予以取出。
4.关节强直复发 据文献报道，复发率在10%～25%之间。复发以术后1～2年内最多，以后随时间的延长，复发的机会趋于减少。复发原因尚不完全明了，但与病人年龄、手术方式、技巧等有密切关系。