颞浅动脉-大脑中动脉吻合术

目录

1 手术名称

颞浅-大脑中动脉吻合术

2 别名

颞浅动脉-大脑中动脉吻合术

3 ICD编码:39.2801

3.1 分类

神经外科/脑血管疾病的手术/脑缺血性疾病手术

3.2 概述

1967年Yasargil首先成功地将颞浅动脉吻合于大脑中动脉以治疗脑缺血疾病。此后许多国家均开展了此手术,并衍生出多种方式的颅外-颅内动脉吻合术。大脑中动脉的解剖见图4.4.8.3-1。

3.3 适应症

颞浅-大脑中动脉吻合术适用于:

1.颅外手术“不能达到”的颈内动脉闭塞或狭窄,并因侧支循环不足而有脑缺血症状者。所谓颅外手术“不能达到”是指在乳突与下颌角连线以上的病变(图4.4.8.3-2)。

2.大脑中动脉狭窄或闭塞,因侧支循环不足而发生脑缺血症状者。

3.病变累及颈内动脉或大脑中动脉、需阻断这些动脉作为治疗者,如岩骨段和海绵窦段颈内动脉瘤、颈内动脉-海绵窦瘘、蝶骨嵴脑膜瘤等。在手术前行颞浅动脉-大脑中动脉吻合术(STA-MCA),以提供一部分颈外动脉血液到颅内,防止发生脑缺血。

4.弥漫性低灌注压综合征:由于颅外手术“不能达到”的多发性脑动脉狭窄或闭塞,引起智力减退、晕厥、共济失调、直立性脑缺血发作等症状者。

5.一侧颈内动脉狭窄,对侧颈内动脉闭塞,欲行狭窄侧的颈内动脉内膜切除术,为保证手术中暂时阻断血流不致发生脑缺血,可先行颞浅动脉-大脑中动脉吻合术。

综上所述,STA-MCA的手术适应证是多方面的(图4.4.8.3-3)。

3.4 禁忌症

1.高龄病人,有严重的全身性疾病,例如肺、心、肾、肝疾病,糖尿病等。

2.已有严重而持久的神经功能障碍者。

3.虽有颈内动脉或大脑中动脉狭窄或闭塞,但无神经症状,脑血流量(CBF)也正常,表示侧支循环充足者。

4.大脑中动脉供血区或内囊处有广泛脑梗死者,估计即使吻合术成功也难以改善症状者。

3.5 术前准备

1.应进行充分的脑血管造影,包括双侧颈动脉造影和至少一侧的椎动脉造影,全面了解脑血管狭窄情况和侧支循环状态。

2.CT扫描,确定脑梗死的存在与否和范围。

3.脑血流量测定。

4.按常规准备头皮。

5.给以预防性抗生素。

3.6 麻醉和体位

全身麻醉,术中监测动脉压,防止发生低血压,不使用脱水药物。病人仰卧位,头偏向对侧,头颅矢状面应与地面平行。

3.7 手术步骤

3.7.1 1.切口

以外耳孔上6cm为中心,做马蹄形切口(图4.4.8.3-4),或弧形切口(图4.4.8.3-5),也可沿颞浅动脉走行做直切口。由于颞浅动脉被用以与大脑中动脉吻合,故做切口时要考虑到头皮的供血,以免发生头皮坏死。弧形切口虽然较大,但有侧支可向皮瓣边缘供血,发生头皮坏死的机会较少。头皮、帽状腱膜瓣向下方翻开。

3.7.2 2.分离颞浅动脉

在手术显微镜下进行。在翻开的头皮帽状腱膜瓣的内面找到颞浅动脉的后支。将其仔细地从血管床中分离出来。为了避免损伤动脉,分离时要连同动脉周围一些软组织一起分离,便于保存动脉的滋养血管,也便于用镊子牵拉。分离中遇有小分支用双极电凝后切断,电凝时应距动脉稍远,避免伤及动脉;或用尼龙线结扎后切断。颞浅动脉应分离到足以无张力地达到耳上6cm为中心的骨窗内,近端用无损伤性动脉夹暂时夹住,断端用肝素盐水冲洗管腔。然后用湿以3%罂粟碱的棉片覆盖,防止干燥和动脉痉挛。

3.7.3 3.开颅

在分离出的颞浅动脉后支的相应处切开颞肌,从颅骨上推开颞肌。以外耳孔上6cm为中心做直径为4cm的环钻开颅,或钻4个孔,做骨成形瓣开颅(图4.4.8.3-4,4.4.8.3-5)。硬脑膜呈马蹄形或星形切开。骨窗的部位既是颞浅动脉后支经过之处,也是大脑中动脉的正常位置。二者相距很近,便于吻合。

3.7.4 4.分离动脉

切开外侧裂的蛛网膜,从中找到大脑中动脉,分离出长约10mm的一段,小分支双极电凝后切断,使动脉与脑皮质分开(图4.4.8.3-6)。在动脉与脑皮质之间垫入一条橡皮条(图4.4.8.3-7)。此时将颞浅动脉拉到此段大脑中动脉处,测定其长度,使其与大脑中动脉可以进行无张力的端-侧吻合。剪去过长的颞浅动脉,剥去动脉末端2~3mm的外膜,使其光滑整齐便于吻合。用无损伤微型动脉夹夹在分离出的大脑中动脉两端,用剃须刀片折断下来的锋利的刀刃在大脑中动脉壁上做切口,长2~3mm(图4.4.8.3-8)。用肝素盐水冲净管腔中的血块,准备吻合。

3.7.5 5.吻合动脉

用9.0~11.0的单股尼龙线缝合,先在吻合口的两端缝合两针作为固定之用(图4.4.8.3-9),然后在两针之间的中点前后壁各缝合一针,在相邻的两针之间各缝2~3针,一般在前后壁各缝6~8针即可(图4.4.8.3-10)。在结扎最后一针之前将颞浅动脉上的动脉夹放松一下,冲去管腔内的空气和血块,然后迅速结扎缝线。吻合完毕后,先除去大脑中动脉上远侧的一个动脉夹,再松开近侧的动脉夹,此时见动脉充盈,最后除去颞浅动脉上的动脉夹,见动脉更加饱满,并有搏动,表示吻合口通畅(图4.4.8.3-11)。如吻合口出血,可用棉片轻压片刻即可止血,漏血较多时可在破口处加缝一针。止血后用3%罂粟碱棉片覆盖吻合口及各动脉,以防止和解除痉挛。

3.7.6 6.关颅

硬脑膜间断缝合,留下缺口供颞浅动脉宽松地通过。骨片复位,也要留缺口容动脉通过。肌肉缝合时同样要注意不要压迫或扭折颞浅动脉(图4.4.8.3-12)。动脉吻合后颞浅动脉的血液可灌注到大脑中动脉中(图4.4.8.3-13)。

3.8 术中注意要点

1.颞浅动脉为供血动脉,必须小心保护,分离时不可太靠近动脉:不可用镊子直接夹在动脉上。吻合处末端外膜不可剥去太多,以免动脉壁坏死,导致吻合口不通畅。

2.大脑中动脉为受血动脉,管径不可太细,应选管径>1.5mm的主干,<1mm者吻合口容易堵塞,使手术归于失败。

3.颞浅动脉不可过长或过短,沿途不可压迫或扭转。

4.吻合技术必须训练有素,尽量减少吻合口的创伤。

3.9 术后处理

1.维持血压,保持足够的灌注。

2.口服肠溶性阿司匹林0.6g,每日3次,潘生丁25~50mg,每日3次,以防止吻合口血小板凝集形成血栓。

3.术后行选择性颈外动脉造影,观察吻合口通畅情况。并做脑血流量测定,以了解灌注量是否增加。

3.10 并发症

1.头皮边缘缺血坏死。

2.硬脑膜下血肿、水瘤。

3.吻合口处假性动脉瘤形成。

4.因暂时阻断大脑中动脉,引起神经功能缺失。

5.胃肠道出血。

4 ICD编码:39.2804

4.1 分类

神经外科/脑血管疾病的手术/脑缺血性疾病手术/其他颅外-颅内动脉吻合术

4.2 概述

1979年Ausman首先报告这种手术方式。小脑上动脉的解剖见图4.4.8.5.2-1。

4.3 适应症

颞浅-大脑中动脉吻合术适用于基底动脉中段狭窄,引起上脑干缺血的病人。

4.4 禁忌症

1.高龄病人,有严重的全身性疾病,例如肺、心、肾、肝疾病,糖尿病等。

2.已有严重而持久的神经功能障碍者。

3.虽有颈内动脉或大脑中动脉狭窄或闭塞,但无神经症状,脑血流量(CBF)也正常,表示侧支循环充足者。

4.大脑中动脉供血区或内囊处有广泛脑梗死者,估计即使吻合术成功也难以改善症状者。

4.5 术前准备

1.应进行充分的脑血管造影,包括双侧颈动脉造影和至少一侧的椎动脉造影,全面了解脑血管狭窄情况和侧支循环状态。

2.CT扫描,确定脑梗死的存在与否和范围。

3.脑血流量测定。

4.按常规准备头皮。

5.给以预防性抗生素。

4.6 麻醉和体位

全身麻醉。病人平卧,头偏向对侧,肩部垫高,使头的矢状面与地面平行。

4.7 手术步骤

4.7.1 1.切口

做颞部大的马蹄形切口,切口内要包括长约8cm的颞浅动脉。

4.7.2 2.开颅

以耳上为中心做骨瓣开颅,其下缘要尽量低,以便显露颅底,减少对颞叶的牵拉。

4.7.3 3.吻合动脉

从皮瓣上分离出颞浅动脉。切开硬脑膜后抬起颞叶,进入岩上窦的静脉予以电凝切断。切开小脑幕,可在小脑上面找到小脑上动脉,此动脉的管径通常<1mm,但仍可作为受血动脉。将分离出的颞浅动脉从肌-骨瓣做成的通道中穿过,注意勿使动脉扭曲或受压。将动脉引向小脑上动脉处,末端剪成斜面,用10-0尼龙线与小脑上动脉做端-侧吻合(图4.4.8.5.2-2)。

4.8 术中注意要点

1.开颅骨瓣下缘应尽量靠近颅底,抬起颞叶时对脑的牵拉要轻,减少颞叶损伤并便于显露小脑幕。如显露困难可穿刺脑室引流脑脊液,或手术前预先于腰蛛网膜下腔置管引流脑脊液。

2.避免颞浅动脉沿途扭曲和受压。

4.9 术后处理

1.维持血压,保持足够的灌注。

2.口服肠溶性阿司匹林0.6g,每日3次,潘生丁25~50mg,每日3次,以防止吻合口血小板凝集形成血栓。

3.术后行选择性颈外动脉造影,观察吻合口通畅情况。并做脑血流量测定,以了解灌注量是否增加。

4.10 并发症

1.颞叶挫伤和血肿,引起偏瘫和失语。

2.切断Labbé静脉,造成静脉回流不畅,致静脉淤血和脑水肿。

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