内镜下胃息肉切除术临床路径(2011年版)

手术 临床路径 2011年版临床路径

1 拼音

nèi jìng xià wèi xī ròu qiē chú shù lín chuáng lù jìng (2011nián bǎn )

2 基本信息

内镜下胃息肉切除术临床路径(2011年版)》由卫生部于2011年5月9日《卫生部办公厅关于印发消化内科专业9个病种临床路径的通知》(卫办医政发〔2011〕70号)印发。

3 发布通知

卫生部办公厅关于印发消化内科专业9个病种临床路径的通知

卫办医政发〔2011〕70号

各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:

为贯彻落实《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》(国办发〔2011〕8号)有关要求,根据临床路径管理试点工作的整体部署,我部继续组织有关专家研究制定了贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术、肝硬化并发肝性脑病肝硬化合并食管静脉曲张出血(内科治疗)、经内镜胆管支架置入术、溃疡性结肠炎(中度)、上消化道出血十二指肠溃疡出血胃溃疡合并出血药物治疗)和内镜下胃息肉切除术等消化内科9个病种的临床路径。现印发给你们,请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际,依照我部印发的临床路径文件,指导各试点医院制订具体实施的临床路径,及时总结试点工作经验,将有关情况报我部医政司。

请从卫生部网站下载消化内科专业9个病种临床路径

联系人:卫生部医政司医疗机构管理处  胡鹏、张文宝

电  话:010-68792826、68792730

二○一一年五月九日

4 临床路径全文

内镜下胃息肉切除术临床路径(2011年版)

4.1 一、内镜下胃息肉切除术临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象。

第一诊断为胃息肉(ICD-10:K31.7/D13.1)。

行内镜下胃息肉切除术(ICD-9-CM-3:43.4102)。

4.1.2 (二)诊断依据。

根据《实用内科学》(复旦大学医学院编著,人民卫生出版社,2005年9月,第12版)、《消化内镜学》(李益农、陆星华主编,科学出版社,2004年4月,第2版)等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。

1.胃镜发现胃息肉

2.钡餐造影检查发现充盈缺损,提示胃息肉

4.1.3 (三)治疗方案的选择。

根据《实用内科学》(复旦大学医学院编著,人民卫生出版社,2005年9月,第12版)、《消化内镜学》(李益农、陆星华主编,科学出版社,2004年4月,第2版)等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。

1.内科基本治疗(包括生活方式、饮食等)。

2.内镜下治疗。

4.1.4 (四)标准住院日为5–7天。

4.1.5 (五)进入临床路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:K31.7/D13.1胃息肉疾病编码

2.符合胃息肉内镜下切除适应证。

3.当患者同时具有其他疾病诊断时,但住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

4.1.6 (六)住院期间检查项目。

1.必需的检查项目:

(1)血常规血型及Rh因子;

(2)尿常规;

(3)大便常规+潜血;

(4)肝肾功能电解质血糖

(5)感染指标筛查(乙型、丙型肝炎病毒、HIV、梅毒);

(6)凝血功能

(7)心电图、腹部超声、胸片。

2.根据患者情况可选择的检查项目:

(1)消化肿瘤指标筛查(CA199、CA242、CEA等);

(2)超声内镜;

(3)结肠镜检查

4.1.7 (七)内镜下治疗为住院后第3天。

1.术前完成胃镜检查和治疗同意书。

2.可使用镇静或麻醉药:术中需监测生命体征,术后要在内镜室观察至清醒后返回病房

3.按顺序进行常规胃镜检查

4.根据术中所见息肉形态大小、数目等决定内镜下治疗方案并按胃息肉内镜治疗规范实施治疗,围手术期采用适当措施避免可能的治疗并发症。

5.抗血小板药物停用5天或以上。

6.尽可能回收切除标本送病理检查

7.术后密切观察病情,及时发现并处理可能的并发症。

4.1.8 (八)选择用药。

1.使用抑酸剂(如PPI/H2RA)。

2.用粘膜保护剂。

3.必要时抗生素

4.1.9 (九)出院标准。

1.无出血穿孔感染等并发症。

2.患者一般情况允许。

4.1.10 (十)变异及原因分析

1.患者年龄小于18岁,或大于65岁者,进入特殊人群临床路径

2.具有胃镜操作禁忌证的患者进入特殊人群临床路径:如心肺等重要脏器功能障碍及凝血功能障碍,有精神疾患不能配合者,上消化道穿孔的急性期或消化道手术的围手术期,严重咽喉部疾患内镜不能插入,腐蚀性食管损伤的急性期等。

3.应用影响血小板凝血功能药物者,进入特殊人群临床路径

4.息肉不符合内镜治疗指征,或患者存在内镜治疗禁忌证,出院或转外科,进入胃肿瘤外科治疗临床路径

5.合并急性消化道大出血,进入消化道出血临床路径,进行内镜下止血,必要转外科手术。

6.合并感染需要继续抗感染治疗,进入消化感染临床路径

7.合并消化穿孔,转外科手术,进入相应临床路径

8.病理提示恶性,转外科手术,进入其他路径。

9.多发息肉、大息肉或复杂情况:多发大于3枚,或息肉直径≥2cm或广基息肉或粗蒂息肉(蒂直径≥1cm)。

4.2 二、内镜下胃息肉切除术临床路径表单

适用对象:第一诊断为胃息肉(ICD-10:K31.7/D13.1)

行内镜下胃息肉切除(ICD-9-CM-3:43.4102)

患者姓名:             性别:     年龄:    门诊号:      住院号:

住院日期:    年    月    日  出院日期:    年    月    日  标准住院日:5–7日

日期

住院第1天

住院第2天

住院第3天

□ 完成询问病史和体格检查

□ 完成病历书写

□ 开据化验单,完善术前检查

确认停止服用阿司匹林、波利维等抗血小板药物至少5天以上

□ 上级医师查房

评估内镜下治疗的指征与风险

□ 确定胃镜检查时间、落实术前检查

□ 确定内镜下治疗方案,向患者及其家属交待手术前、手术中和手术后注意事项

□ 与患者及家属签署胃镜检查及治疗同意书

□ 签署自费用品协议书

□ 完成上级医师查房记录

□ 根据需要,请相关科室会诊

□ 术前禁食禁水8小时

□ 上级医师查房

□ 完成查房记录

□ 行胃镜检查治疗,酌情行超声內镜检查,根据检查所见采用相应内镜下治疗措施切除息肉

□ 将回收标本送病理检查

□ 观察有无胃镜治疗后并发症(如穿孔出血等)

□ 病程记录

长期医嘱:

□ 内科护理常规

□ 二级护理

□ 少渣饮食

临时医嘱:

血常规血型、Rh因子(急

查)

□ 尿常规

大便常规+潜血

□ 肝肾功能电解质血糖

感染指标筛查

凝血功能(急查)

心电图、腹部超声、胸片

肿瘤指标筛查(必要时)

长期医嘱:

□ 内科护理常规

□ 一级护理

□ 少渣饮食

临时医嘱:

□ 次晨禁食禁水

相关科室会诊(必要时)

□ 24小时备血(必要时)

长期医嘱:

□ 内科护理常规

□ 一级护理

□ 禁食不禁水(检查治疗后)

□ 酌情予静脉输液治疗

□ PPI治疗

□ 粘膜保护剂

临时医嘱:

利多卡因胶浆

□ 术前半小时静点一次抗生素(必要时)

□ 心电监护(必要时)

□ 术后静点抗生素(必要时)

主要

护理

工作

□ 协助患者及家属办理入院手续

□ 进行入院宣教

□ 准备次晨空腹静脉抽血

□ 基本生活和心理护理

□ 进行关于胃镜检查宣教

□ 基本生活和心理护理

检查及治疗后常规护理

□ 治疗后饮食生活宣教

□ 并发症观察

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名




医师

签名




日期

住院第4天

住院第5天

住院第6–7天

(出院日)

□ 观察患者生命体征、腹部症状和体征,观察大便性状注意有无消化道出血感染穿孔

□ 上级医师查房

□ 完成病程记录

□ 继续观察患者腹部症状和体征,注意观察有无并发症情况

□ 上级医师查房

□ 完成查房记录

□ 继续观察患者腹部症状和体征,注意观察有无并发症

如果患者可以出院

□ 通知出院处

□ 通知患者及家属今日出

□ 向患者及家属交代出院后注意事项,不适及时就诊

□ 饮食宣教,预约复诊时间,随诊胃息肉病理报告

□ 将出院记录的副本交给患者

□ 准备出院带药及出院证明

□ 如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

长期医嘱:

消化内科护理常规

□ 一级护理

□ 半流食

□ PPI治疗

□ 粘膜保护剂

临时医嘱:

□ 复查血常规

大便常规

抗生素(必要时)

长期医嘱:

消化内科护理常规

□ 二级护理

□ 少渣饮食

□ PPI治疗

□ 粘膜保护剂

抗生素(必要时)

长期医嘱:

消化内科护理常规

□ 二级护理

□ 少渣饮食

□ PPI治疗

□ 粘膜保护剂

临时医嘱:

□ 出院带药

主要

护理

工作

□ 基本生活和心理护理

检查治疗后常规护理

□ 饮食生活宣教、并发症观察

□ 基本生活和心理护理

检查治疗后常规护理

□ 帮助患者办理出院手续、交费等事宜

□ 出院指导

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签字




医师

签字




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