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脑下垂体腺瘤手术的麻醉

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1 拼音

nǎo xià chuí tǐ xiàn liú shǒu shù de má zuì

脑下垂体腺瘤手术的麻醉

2 脑垂体解剖与生理功能

2.1 解剖

1、解剖为卵圆形灰白色腺体,约1.2cm×1.0cm×0.5cm大小,重约0.5g,女性略大于男性,妊娠期可显著增大。

2、垂体位于蝶鞍凹内,上覆以鞍隔,借横贯鞍隔的漏斗部与第三脑室底及下丘脑相连,垂体的两侧为海绵窦,有ⅲ、ⅳ、ⅴ、ⅵ颅神经通过,在蝶鞍之上尚有视神经交叉,垂体下方为鞍底与蝶窦相隔。

3、垂体可分为腺垂体(垂体前叶)与神经垂体(垂体后叶)。腺垂体包括垂体前叶和中间部,均由腺细胞组成,而神经垂体主要由神经胶质细胞及无髓神经纤维组成。

2.2 生理功能

1、脑垂体是重要的内分泌腺,可分泌6种激素(均为蛋白质多肽),包括生长激素(gh)、催乳素(prl)、促肾上腺皮质激素(acth)、黑色细胞刺激素(msh)、促甲状腺激素(tsh)、促性腺激素卵泡刺激素fsh及黄体生成素lh)。同时受下丘脑的调节。

2、下丘脑:

(1)部分神经细胞兼有腺体的分泌功能。

(2)下丘脑的视上核及室旁核可分泌抗利尿激素(adh,亦称加压素avp)及催产素,二者经下丘脑-垂体神经纤维输送至神经垂体储存。

(3)正中隆突部分泌10种激素,通过垂体门脉系统到腺垂体调节其分泌功能。

3 垂体腺瘤分类及临床表现

3.1 分类

1、过去依照腺体细胞的染色分为嗜酸性细胞腺瘤、嗜碱性细胞腺瘤及嫌色细胞腺瘤,而且认为后乾无分泌功能。近年来因通过电镜的观察发现嫌色细胞内亦具有小的染色颗粒,而且具备临床症状的分泌功能。

2、近来以内分泌功能的大小分为:内分泌功能活跃者和内分泌功能不活跃者两类。

3.2 临床表现

垂体腺瘤的发病率约占颅内肿瘤的10%-20%。

1、特殊的临床症状依肿瘤发生于何种内分泌腺体细胞而异。

(1)生长激素细胞腺瘤:

①早期仅数毫米大小,表现为分泌亢进,发生在未成年人可发育成巨人,发生在成年人则为肢端肥大症,病人面容改变,鼻大唇厚,额头变大,下颌突出,发音变粗,手大脚大,色素沉着,重者全身无力,闭经性功能减退。20%的病人合并有糖尿病

②当垂体腺瘤影响致生长激素分泌减少时,在儿童则发展为垂体性侏儒

(2)促肾上腺皮质激素细胞腺瘤:亦称cushing氏病,临床症状与cushing氏综合征相似。表现为向心性肥胖满月脸、水牛背、腹部及大腿有紫纹、毛发增多,重者有闭经、性功能减退、血压升高及糖尿病。

(3)催乳素细胞腺瘤:过去认为垂体腺瘤30%-50%无内分泌亢进,现在知道其中一部分为此腺瘤。临床症状有溢乳乏力、易倦、嗜睡、皮下脂肪增多、闭经、阳萎及性功能减退。

(4)甲状腺刺激激素细胞腺瘤:少见。可因腺瘤分泌亢进致甲状腺机能亢进,也可能因甲状腺机能低下的负反馈作用使垂体呈局灶性增生。

2、内分泌功能不活跃的肿瘤:

(1)早期因肿瘤小而无症状,肿瘤长大后可压迫垂体致功能低下而出现临床症状。

(2)肿瘤继续增长可压迫周围组织而出现临床症状:

①肿瘤向四周可侵及海绵窦引起动眼、外展神经麻痹

②向后上可侵及第三脑室致颅内压增高及下丘脑损伤(出现尿崩、肥胖、嗜睡、体温调节障碍);

③向上发展还可压迫视交叉视野缺损,严重者可致双颞侧偏盲,压迫视神经可致视力减退;

④向颞、额叶侵犯时可致精神症状、幻嗅癫痫

3、垂体卒中:偶然因垂体腺瘤内出血而致,因蝶鞍部急剧增大,病人可出现剧烈偏头痛、视力丧失、体温升高、意识消失,严重者可危及生命。治疗则需采用皮质激素及外科手术治疗。

4 麻醉处理

4.1 手术目的、术前准备

1、手术目的:改善内分泌功能及解除压迫症状。

2、垂体腺瘤患者多伴有不同程度的内分泌功能低下,术前应予补充治疗。对伴有甲状腺机能低下者,术前应给予甲状腺素治疗。肾上腺皮质功能不全者应行皮质激素替代治疗。伴有糖尿病及酮血症者应行胰岛素治疗纠正病情。

3、手术采用沿发际冠状切口时,开颅后易发生额窦开放,术中血液可经额窦流入咽喉部,拔除气管导管前应充分吸引。

4.2 手术操作对机体的影响

1、术中牵拉鞍隔时病人可出现低血压、心动过缓,静注阿托品0.25-0.3mg可缓妥。

2、手术操作影响垂体后叶时可出现“尿崩”,可发生在术中或术后12小时左右,故应监测尿量

3、手术涉及下丘脑时可出现呼吸暂停、循环紊乱及体温升高。

4.3 麻醉处理

1、手术宜采用全身麻醉,伴有内分泌功能低下者对麻醉药物的耐受性差、代谢慢,故应减量。

2、术中彩机械呼吸者术毕应尽快恢复自主呼吸。对自主呼吸迟迟不恢复者应考虑为手术操作对下丘脑的影响。

3、术中应监测心电图、血压、呼吸、体温、尿量及血气。对于出现尿崩者应注意体液平衡

4、肢端肥大病人的麻醉:

(1)麻醉诱导:

①可因颜面及喉头的改变而致气管内插管困难。

②有条件者术前应行颈部x线片检查,了解喉部有无钙化,声门有无狭窄。

③部分病人虽然会厌大、喉粘膜肥厚,但声门大显露并不困难。

④部分病人表现为舌头大、会厌小,喉头既固定其入口又小,喉镜显露及气管内插管均困难,宜于清醒下气管内插管或采用光导纤维喉镜。

⑤如病人舌及会厌大则需准备大型喉镜,有时需要两个大喉镜片同时放入才能显露声门完成气管内插管。

(2)生长激素可促进肝脏输出葡萄糖抑制周围组织利用糖,故肢端肥大症患者可伴有糖尿病及酮血症,术前应给予纠正。

(3)肿瘤局部压迫可使acth、lh、fsh、tsh分泌下降,病人常伴有甲状腺机能低下及肾上腺皮质功能低下。

(4)为避免肾上腺皮质功能低下,术前三天应补充地塞米松5mg,一日2次(或一日3次),术中地塞米松5mg或氢化可的松100mg。

(5)术中或术后可出现“尿崩”,对于术中尿量突然增加者应密切监测尿量、hct、电解质并及时补充丢失的体液及电解质。必要时可给予adh。

(6)伴有颅内压增高者的麻醉处理与颅内其它疾病者相似。

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开放分类:手术
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  • 评论总管
    2021/11/28 1:02:42 | #0
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