1 拼音
mǔ ér ABO xuè xíng bú hé
2 注解
3 疾病别名
母儿ABO 不相容,母儿ABO 不亲和
4 疾病代码
ICD:P55.1
5 疾病分类
妇产科
6 疾病概述
母儿血型不合是因孕妇与胎儿之间血型不和而产生的同种免疫(isoimmunization)。本病对孕妇无不良影响，对胎儿和新生儿可因严重贫血而死亡，或因溶血所产生的大量胆红素渗入脑组织发生胆红素脑病。
多数病情不重，最早出现的症状是黄疸，一般在出生后24～48h 内出现，3～7 天内消退，易被视为生理性黄疸而漏诊，有的仅在晚期出现贫血。重症可发生死胎、重度黄疸，或重度贫血，但与Rh 溶血病相比，不论是黄疸程度、贫血轻重、肝脾大小和胆红素脑病发生率等都比较轻。
7 疾病描述
母儿血型不合是因孕妇与胎儿之间血型不和而产生的同种免疫(isoimmunization)。1938 年Darrow 认识到胎儿血是致病的抗原。胎儿由父亲遗传而获得的血型抗原恰为母亲所缺少，此抗原通过胎盘进入母体，使母体发生同种免疫，产生的抗体再通过胎盘进入胎儿体内，引起胎儿、新生儿红细胞破坏，称新生儿溶血病。这类溶血性疾患仅发生在胎儿与早期新生儿，是新生儿溶血性疾患中相当重要的病因。该病因与免疫和遗传有关，故可连续数胎均得病。本病对孕妇无不良影响，对胎儿和新生儿可因严重贫血而死亡，或因溶血所产生的大量胆红素渗入脑组织发生胆红素脑病。
8 症状体征
ABO 溶血病的症状轻重差别很大。多数病情不重，最早出现的症状是黄疸，一般在出生后24～48h 内出现，3～7 天内消退，易被视为生理性黄疸而漏诊，有的仅在晚期出现贫血。重症可发生死胎、重度黄疸，或重度贫血，但与Rh 溶血病相比，不论是黄疸程度、贫血轻重、肝脾大小和胆红素脑病发生率等都比较轻。
9 疾病病因
ABO 血型不合是我国新生儿溶血病的主要原因，占96%，也是高胆红素血症常见原因，占28.6%。国外统计ABO 血型不合约占出生数15%，有临床症状者3%。我国统计ABO 血型不合妊娠占总出生数的27.7%，其中20%发病，有临床症状者5%。本症第1 胎发病占40%～50%，因为O 型妇女在孕前常已受其他原因的刺激[如肠道寄生虫感染，注射伤寒菌苗、破伤风或白喉类霉素，它们具有A 及(或)B 血型物质，某些植物亦具有A、B 血型物质]使机体产生IgG 抗A、抗B 抗体，怀孕后这类抗体通过胎盘进入胎儿体内可引起溶血，虽然母婴ABO 血型不合很常见，但真正发生AB0 血型不合溶血病要少得多，这是因为：①IgG 抗A 或抗B 抗体通过胎盘进入胎儿体内后，经血型物质中和、组织细胞的吸附部分抗体被处理掉；②胎儿红细胞A 或B 抗原位点少，仅为成人的1/4，抗原性较成人弱，反应能力差，故发病较少。
10 病理生理
血型是人体的一种遗传性状，像人体的许多其他性状一样受染色体上的基因控制。目前已经发现的人类血型抗原有400 多种，每个血型系统按孟德尔定律独立遗传。胎儿从父方遗传的红细胞血型抗原，若为其母所缺乏，这一抗原在妊娠、分娩期间可通过破损的绒毛或通过绒毛上皮裂隙进入母体，激发产生相应的免疫抗体，抗体再通过胎盘进入胎儿体内，与胎儿红细胞上的抗原结合，可使之凝集破坏而发生溶血。Rh 血型不合时，带有Rh(＋)抗原的胎儿红细胞通过胎盘进入Rh(－)母亲的血液，产生相应的血型抗体，此抗体又经胎盘进入胎儿循环，作用于红细胞而导致溶血。Rh 血型不合，胎儿红细胞经胎盘出血进入母体循环中，被母体脾脏的巨噬细胞所吞噬，需要经相当时间才能释放出足够量的Rh 抗原，该抗原抵达脾脏淋巴细胞的相应抗原受体而产生Rh 抗体，这种初发免疫反应发展缓慢，常历时2 个月以上甚至长达6 个月，且所产生的抗体较弱并系不通过胎盘的IgM。由于胎儿红细胞进入母体较多发生在妊娠晚期或临产时，故第一胎胎儿分娩时仅处于原发免疫反应的潜伏阶段，即使经胎盘出血发生得较早，但因前述原因，一般第1 胎的发病率很低。当发生原发免疫后再次怀孕，即使经胎盘出血的血量很少，亦能很快地发生次发免疫，IgG 抗体迅速上升，通过胎盘与胎儿的红细胞结合导致溶血。约有1%的Rh 溶血病发生在第1 胎，这是由于部分孕妇曾接受过Rh 血型不合的输血，或另有少数Rh 阴性孕妇当她尚为胎儿时，由于她的母亲是Rh 阳性，因此存在血型不合，若此时母亲(孕妇)的血有少量经胎盘进入胎儿体内而使之发生了初发免疫反应，这样当孕妇在第一次妊娠其胎儿是阳性时，只要有少量胎儿血进入孕妇体内即可发生次发免疫反应，产生足够量的IgG抗体引起发病，这就是所谓的“外祖母学说”。
ABO 血型不合多见于母亲为O 型，具有免疫性抗A 及抗B 抗体，胎儿多数是A 型，特别多见于A1 型，其次为A2 型及B 型。理论上倘若母亲为A 型或B 型，与胎儿血型不合，也会使胎儿发病，但实际上极少发生。多见于O 型母亲的原因是其抗A、抗B 免疫抗体比B 型的抗A 效价，及A 型的抗B 效价为高；并且O 型的抗A、抗B 抗体主要是IgG，而A 型的抗B 及B 型的抗A 抗体主要是IgM，IgG 抗体为不完全抗体，分子量较小，能通过胎盘，而IgM 抗体是完全抗体，分子量较大，不能通过胎盘。
11 诊断检查
诊断：
1.妊娠期诊断
(1)病史：以往有死胎、流产、早产或新生儿出生后很快死亡或于出生后24～36h 内出现胆红素脑病者，应及时想到并怀疑有母儿血型不合，并应做进一步检查。
(2)血型检查：孕妇及其丈夫均须做血型检查。如丈夫为A 型、B 型或AB 型而孕妇为O 型，可能发生ABO 血型不合。如丈夫为Rh 阳性，孕妇为Rh 阴性，可能发生Rh 血型不合。
(3)抗体检测：如孕妇血清学检查阳性，说明已被致敏，应定期测lgG 抗体效价。孕28～32 周，每2 周测1 次；孕32 周以上则每周测1 次。Rh 血型不合IgG 抗体效价＞1∶32，ABO 血型不合IgG 抗A(B)效价＞1∶128，胎儿可能发生溶血病。不过，抗体效价仅做参考，因效价高低和胎婴儿的发病及病情严重程度并不一定成正比，因为溶血病的发生还取决于胎盘对抗体通透的屏障作用；胎儿的保护性机制，即胎儿对溶血病的耐受能力等。
①孕妇血清学诊断方法：取孕妇血液6ml(5ml 自凝血，1ml 抗凝血)。另取丈夫血液2ml，加入抗凝管内。母儿血型不合时，血清中的抗体有完全与不完全两种。后者能通过胎盘进入胎儿体内，故测定孕妇血清中的不完全抗体及其效价，对估计胎儿情况有临床实用意义。
A.盐水凝集试验
B.胶体介质试验
C.木瓜酶试验
D.直接或间接抗人体球蛋白试验(Coomb 试验)
②新生儿血清学检查：取脐血6ml，其中5ml 不加抗凝剂，1ml 加抗凝剂，作下列3 项试验：①直接Coomb 试验。②抗体释放试验。此法是解决患儿红细胞的遮断问题，通过释放试验，使新生儿红细胞上的Rh 抗原释放出母体IgG 抗体，以便正确鉴定患儿的Rh 血型。③游离抗体检查。用标准红细胞检测血清中有无游离的IgG 抗体。
(4)B 型超声检查：如胎儿有严重溶血，B 型超声检查可显示典型的水肿儿状态。胎儿腹腔、胸腔均可见积液；胎儿头颅可见双重光环(头皮水肿)、心脏扩大、肝脾大；胎盘实质内光点甚少(胎盘水肿增厚且大)。但轻度溶血时，则无以上典型表现。
(5)羊水检查：在B 超监护下抽羊水，用分光光度计分析羊水中胆红素吸光度。胆红素于450nm 处吸光度差(△OD450)，＞0.06 为危险值，0.03～0.06 为警戒值，＜0.03 为安全值。亦可测定胆红素含量，孕36 周以上胆红素正常值为0.513～1.026μmol/L(0.03～0.06mg/dl)，如增加至3.42μmol/L(0.2mg/dl)，则提示胎儿有严重溶血。
(6)少见血型不合的诊断：少见血型不合所致新生儿溶血病的诊断须符合下列条件：①新生儿Coomb 试验阳性且有溶血性贫血；②母儿Rh 及ABO 血型相符；③母亲Coomb 试验阴性，可排除自身免疫抗体所致的新生儿溶血病；④新生儿血清或红细胞释放出对抗其本身少见血型抗原的IgG 抗体。如第④项无条件检查，在新生儿溶血病临床表现的基础上，加上前叁项，亦可预诊为少见血型抗原所致的新生儿溶血病。
2.产后诊断 对有早发性黄疸的新生儿、水肿儿，出生前未明确诊断者，出生后诊断的主要依据是血清特异性免疫抗体的检查。①检查新生儿及产妇血型，以确定有无AB0 或Rh 血型不合。②检查婴儿红细胞是否被致敏，抗人体球蛋白试验直接法阳性说明婴儿红细胞被血型抗体致敏。并可做释放试验以了解是哪种Rh 血型抗体。③检查婴儿血清中有无血型抗体存在及其类型，将婴儿血清与各标准细胞(CCDee，ccDEE，ccDee，Ccdee，ccdEe，ccdee)做抗人体球蛋白间接试验。若一患儿血清与上述各标准红细胞做抗人体球蛋白间接试验结果CCDee，ccDEE，ccDee，ccdEe 组发生凝集(阳性)而Ccdee，ecdee 组阴性，则可判断该患儿血清无抗C、抗c 及抗e 抗体。ccDee，ccdEe 组阳性分别表明有抗D 抗E 抗体，则CCDee，ccDEE 组凝集亦因含D、E 抗原有关。④检查母体血清中有无血型抗体存在，做间接抗人体球蛋白试验可以证实。同时新生儿应做下列检查以判断有无新生儿溶血症：①血红蛋白＜140g/L(脐血)，网织红细胞＞6%，有核红细胞＞2%～5%；②脐血胆红素＞51μmol/L(3mg/dl)，出生后72h＞342μmol/L(20mg/dl)，已达危险值，则有新生儿溶血的可能，须进一步观察黄疸发展的情况，并采取相应措施。
实验室检查：
1.血型 孕妇及丈夫均应做血型检查。
2.孕妇血清学检查 阳性。
3.新生儿血清学检查 取脐血做：①Coombs 试验阳性；②抗体释放试验；③游离抗体检查。
其他辅助检查：B 超检查；羊水检查。
12 鉴别诊断
主要与Rh 溶血病相鉴别。
13 治疗方案
由于检验诊断方法的不断完善，新生儿溶血病不但在出生后能确诊，而且在出生前也大都可以诊断。若能早期诊断并及时采取适当的治疗措施，不但可防止胎儿宫内死亡；并可避免出生后胆红素脑病的发生。
1.妊娠期处理 预防死胎为血型不合防治中的关键，有以下措施：
(1)以往分娩史、输血史：凡上一胎有病理性黄疸、贫血、或明确诊断为Rh溶血病者，或为水肿胎儿、死胎者，均应警惕本胎有发生血型不合溶血病的可能。
(2)实验室检查：先检查孕妇血型，若为Rh 阴性或O 型，应检查丈夫血型。若夫妇血型不合则测孕妇抗体，此在Rh 溶血病尤为重要。第1 次测定一般可在妊娠第16 周进行，作为抗体基础水平。然后于28～30 周做第2 次测定，以后隔2～4 周重复1 次以监测抗体上升速度。
(3)预防性治疗：夫妇血型不合时，应对孕妇加强监护，设法提高胎儿抵抗力及孕妇免疫力。
①中药治疗：用茵陈蒿汤(茵陈30g，制大黄6g，黄芩15g，甘草3g)结合辨证加减，自抗体效价升高时起，每天1 剂煎服，直至分娩。此方剂有抑制抗A、抗B 和抗D 抗体的作用。
②综合治疗：为提高胎儿抵抗力，于孕早、中、晚期各进行10 天的综合治疗。包括25%葡萄糖液40ml 及维生素C 500mg 每天静注1 次，维生素E 100mg，1 次/d，氧吸入1 次/d，每次20min。预产期前2 周开始口服苯巴比妥10～30mg3 次/d，以加强胎儿肝细胞葡萄糖醛酸酶与胆红素结合的能力，减少新生儿胆红素脑病的发生。
(4)胎儿宫内监护：定期B 超检查，观察胎儿发育情况及有无水肿。如疑为溶血病或水肿胎儿，更须密切行B 超检查，并在B 超监护下行羊膜腔穿刺，进行诊断与治疗。
(5)胎儿宫内输血：宫内输血可以挽救一部分严重溶血且胎龄过小的胎儿，藉以延长胎龄，直至胎肺成熟，再进行终止妊娠。
(6)血浆置换术：Rh 血型不合孕妇，在孕中期(24～26 孕周)，胎儿水肿未出现前，可进行血浆置换术。300ml 血浆可降低一个比数的滴定度。此法比直接胎儿宫内输血，或新生儿换血安全，但需血量较多。
(7)终止妊娠的指征：妊娠越近预产期，抗体产生越多，对胎婴儿的危害也越大。原则为既防止死胎、又防止因过早终止妊娠而致早产儿死亡。根据过去分娩史、抗体效价滴定度、胎儿胎盘功能，以及参照羊水中胆红素含量(正常值为0.513～1.026μmol/L，如增加至3.42μmol/L，则提示胎儿有严重溶血)及L/S比值等加以综合考虑，以选择恰当的终止妊娠日期及方法。ABO 血型不合者，病情较轻时，一般不需提前终止妊娠。如抗体效价达1∶512，提示溶血较严重，如胎儿已成熟可考虑提前终止妊娠。妊娠足月或近足月，预测胎儿已成熟，应适时引产，脱离母体的不良环境。
2.分娩期处理 孕妇于预产期前2 周提前入院。一般以自然分娩为原则，Rh血型不合需提前终止妊娠者可做剖宫产。临产后缩短第二产程。分娩后立即断脐以减少抗体进入新生儿体内。保留脐带6cm，以1∶1000 呋喃西林纱布包裹，外套消毒塑料袋，以备插管换血用。胎盘端脐静脉采血，做血型、血常规、血细胞比容、网织红细胞、有核红细胞计数；另取不凝血5ml 做直接Coomb 试验、抗体释放试验、游离抗体试验。Rh 血型不合者，于产后72h 内给产妇肌注抗D 人血丙种球蛋白300μg，以防下一胎发生胎婴儿溶血病。
3.新生儿处理 多数患儿可不经特殊治疗而自愈。黄疸明显者，根据血胆红素情况予以：①蓝光疗法每天12h，分2 次照射；②口服苯巴比妥5～8mg/(kg·d)；血胆红素高者给予25%人血白蛋白静脉注射1g/(kg·d)，使与游离胆红素结合，以减少胆红素脑病的发生；③25%葡萄糖静脉注射；④贫血严重者及时输血。
14 并发症
严重可并发胆红素脑病，应及早给予积极治疗。
15 预后及预防
预后：有的资料报道由本病所致死胎占0.3%，发生重度高胆红素占27.2%，在新生儿期死亡占1.4%，发生胆红素脑病占5.9%，提示应对本病的预后重新评价，本病发生于母为O 型，子为A 或B 型者占95%。
预防：溶血病的发病，需要母体先后两次接触抗原，才能产生足够量的抗体使胎儿受累发病。首先了解孕妇是怎样致敏的，当母亲是Rh 阴性时，胎儿的Rh 阳性红细胞主要是在分娩过程中，由于胎盘的损伤孕期胎儿红细胞通过胎盘渗漏进入母体，不过机会少，数量小，进入母体的Rh 阳性红细胞逐渐聚集在脾脏中，被该处的吞噬细胞所吞噬，但需要相当长时间才能释放足够的Rh 抗原，刺激免疫活性细胞产生抗体。开始产生的抗体是IgM，不能通过胎盘，但不久即产生IgG抗体，可以通过胎盘至胎儿。第一次产生抗体的速度慢，数量少，且经过一段时间后即停止增长。但在产生抗体的同时出现免疫记忆细胞，且永久存在，整个过程至少需要8～9 周或6 个月，此时该妇女已致敏。一旦致敏，就不能再恢复到未致敏状态，至该妇女第2 次再怀孕Rh 阳性胎儿时，抗原再次进入母体后则引起强烈反应，此时产生抗体速度快，数量多，这种情况多发生在第2 次怀孕分娩过程中，即母亲需二次接触抗原才会使新生儿发生溶血病。因此，预防Rh 阴性妇女发生致敏，必须在第1 次分娩Rh 阳性新生儿后立即进行。故在第1 次接触Rh 阳性时即应注射抗D 球蛋白。于第1 次分娩Rh 阳性新生儿后72h 内肌内注射抗Rh(D)IgG 300μg，输血时抗Rh(D)IgG 剂量可按20μg/ml 血计算。产前预防剂量一般主张300μg，若为流产，孕龄不满12 周注射50μg，＞12 周注100μg，28 周200μg，然后按照每毫升胎儿血液完全被中和需注射抗D 抗体10～25μg计算，以求合适的剂量。对未致敏的Rh 阴性妇女，在孕28 周时可加注Rhogam300μg，分娩Rh 阳性新生儿后72h 再加注300μg。对有ABO 溶血病史的孕妇，用活血化瘀中药可取得一些预防效果。
16 流行病学
1.发病率 ABO 血型不合的妊娠占妊娠总数的20%～25%，而发生ABO 溶血病者仅占其中的10%，其原因尚未完全明确。
2.胎次与发病的关系 O 型血中抗A(B)IgG 的产生可由自然界广泛存在的A和B 类似物质(如某些植物、寄生虫、预防接种等)的刺激而引起。女孩在成熟期前可能已存在这种免疫反应，不像RhIgG 必须由输血或胎盘破损处渗血，经不同血型红细胞刺激才产生，因此AB0 溶血病常发生在第一胎，而Rh 溶血病则多发生在第二胎以上的婴儿。
17 特别提示
首先了解孕妇是怎样致敏的，当母亲是Rh 阴性时，胎儿的Rh 阳性红细胞主要是在分娩过程中，由于胎盘的损伤孕期胎儿红细胞通过胎盘渗漏进入母体，不过机会少，数量小，进入母体的Rh 阳性红细胞逐渐聚集在脾脏中，被该处的吞噬细胞所吞噬，但需要相当长时间才能释放足够的Rh 抗原，刺激免疫活性细胞产生抗体。开始产生的抗体是IgM，不能通过胎盘，但不久即产生IgG抗体，可以通过胎盘至胎儿。第一次产生抗体的速度慢，数量少，且经过一段时间后即停止增长。但在产生抗体的同时出现免疫记忆细胞，且永久存在，整个过程至少需要8～9 周或6 个月，此时该妇女已致敏。一旦致敏，就不能再恢复到未致敏状态，至该妇女第2 次再怀孕Rh 阳性胎儿时，抗原再次进入母体后则引起强烈反应，此时产生抗体速度快，数量多，这种情况多发生在第2 次怀孕分娩过程中，即母亲需二次接触抗原才会使新生儿发生溶血病。因此，预防Rh 阴性妇女发生致敏，必须在第1 次分娩Rh 阳性新生儿后立即进行。故在第1 次接触Rh 阳性时即应注射抗D 球蛋白。于第1 次分娩Rh 阳性新生儿后72h 内肌内注射抗Rh(D)IgG 300μg，输血时抗Rh(D)IgG 剂量可按20μg/ml 血计算。产前预防剂量一般主张300μg，若为流产，孕龄不满12 周注射50μg，＞12 周注100μg，28 周200μg，然后按照每毫升胎儿血液完全被中和需注射抗D 抗体10～25μg计算，以求合适的剂量。对未致敏的Rh 阴性妇女，在孕28 周时可加注Rhogam300μg，分娩Rh 阳性新生儿后72h 再加注300μg。对有ABO 溶血病史的孕妇，用活血化瘀中药可取得一些预防效果。