慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径(2009年版)

目录

1 拼音

màn xìng wěn dìng xìng xīn jiǎo tòng jiè rù zhì liáo lín chuáng lù jìng (2009nián bǎn )

2 基本信息

《慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径(2009年版)》由卫生部于2009年12月11日《卫生部办公厅关于印发心血管系统6个病种临床路径的通知》(卫办医政发〔2009〕225号)印发。

3 发布通知

卫生部办公厅关于印发心血管系统6个病种临床路径的通知

卫办医政发〔2009〕225号

各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:

为规范临床诊疗行为,提高医疗质量和保证医疗安全,我部组织有关专家研究制定了不稳定性心绞痛介入治疗、慢性稳定性心绞痛介入治疗、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗、急性左心功能衰竭、病态窦房结综合征和持续性室性心动过速等心血管系统6个病种的临床路径。现印发给你们,请各省级卫生行政部门根据当地医疗工作实际情况,组织临床路径的试点工作,在我部印发的临床路径基础上,制订各试点医院具体实施的临床路径。各省级卫生行政部门应及时总结试点工作经验,并将有关情况反馈我部医政司。

联系人:卫生部医政司医疗处  胡瑞荣、付文豪

电  话:010-68792840、68792205

二○○九年十二月十一日

4 临床路径全文

慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径(2009年版)

4.1 一、慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象

第一诊断为慢性稳定性心绞痛(ICD-10:I20.806)

行冠状动脉内支架置入术(ICD-9-CM-3:36.06/36.07)

4.1.2 (二)诊断依据

根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病学分会,2007年)及2002年ACC/AHA与2006年ESC相关指南

1.临床发作特点:由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发,短暂的胸痛(<>硝酸甘油可使之迅速缓解。

2.心电图变化:胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低≥0.1mV,胸痛缓解后ST段恢复。

3.心肌损伤标记物(心脏特异的肌钙蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB)不升高。

4.临床症状稳定在1个月以上。

4.1.3 (三)治疗方案的选择及依据

根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病学分会,2007年)及2002年ACC/AHA与2006年ESC相关指南

1.危险度分层:根据临床评估、对负荷试验的反应(Duke活动平板评分)、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断。

2.基础药物治疗:抗心肌缺血药物、抗血小板药物、调脂药物。

3.冠状动脉造影检查:适应证为:

(1)严重心绞痛(CCS分级3级或以上者),特别是药物治疗不能缓解症状者;

(2)经无创方法评价为高危患者(不论心绞痛严重程度);

(3)心脏停搏存活者;

(4)有严重室性心率失常的患者;

(5)血管重建(PCI或CABG)的患者,有早期的中等或严重的心绞痛复发;

(6)伴有慢性心力衰竭或左室射血分数明显减低的心绞痛患者。

4.经皮冠状动脉介入治疗(PCI):对药物难以控制的心绞痛,或无创检查提示较大面积心肌缺血,且冠状动脉病变适合PCI者,可行冠状动脉支架术(包括药物洗脱支架)治疗。

5.冠状动脉旁路移植术(CABG):糖尿病伴多支血管复杂病变、严重左心功能不全和无保护左主干病变者,CABG疗效优于PCI。

6.改善不良生活方式,控制危险因素。

4.1.4 (四)标准住院日为≤9天

4.1.5 (五)进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10:I20.806慢性稳定性心绞痛疾病编码。

2.除外心肌梗塞、主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病。

3.如患有其他非心血管疾病,但在住院期间不需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,可以进入路径。

4.适用于择期PCI者,不适用于STEMI发病<>患者。

4.1.6 (六)术前准备(术前评估)1-3天

1.必需的检查项目:

(1)血常规+血型、尿常规+酮体,大便常规+潜血;

(2)血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);

(3)心电图、胸片、超声心动图。

2.根据患者具体情况可查:

(1)脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白;

(2)24小时动态心电图、心脏负荷试验。

4.1.7 (七)选择用药

1.抗心肌缺血药物:硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等。

2.抗血小板药物:

(1)无用药禁忌证的患者均应长期服用阿司匹林,如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代;

(2)行介入治疗者,常规联用阿司匹林+氯吡格雷;

(3)对介入治疗术中的高危病变患者,可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。

3.调脂药物:长期应用他汀类药物。

4.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者,均应使用ACEI。不能耐受者可选用ARB治疗。

5.其他药物:伴随疾病的治疗药物等。

4.1.8 (八)手术时间为入院后2-4天

1.麻醉方式:局部麻醉。

2.手术方式:冠状动脉造影+支架置入术。

3.手术内置物:冠状动脉内支架。

4.术中用药:抗血栓药(肝素化,必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂)、血管活性药、抗心律失常药等。

5.术后处理:

(1)介入术后即刻需检查项目:生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位的检查。

(2)介入术后必要时住重症监护病房。

4.1.9 (九)术后住院恢复3-5天

(1)介入术后第1天需检查项目:心电图、心肌损伤标记物、血常规、尿常规。必要时根据需要查:大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析。

(2)观察患者心肌缺血等不适症状,及时发现和处理并发症。

(3)继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。

4.1.10 (十)出院标准

1.生命体征稳定,无心肌缺血发作。

2.穿刺部位愈合良好。

3.无其他需要继续住院的并发症。

4.1.11 (十一)变异及原因分析

1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。

2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。

3.PCI术中出现并发症转入CCU。

4.造影冠脉正常,需进一步检查明确诊断。

5.药物保守治疗,观察治疗效果。

4.2 二、慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单

适用对象:第一诊断为慢性稳定性心绞痛(ICD-10:I20.806)

行冠状动脉内支架置入术(ICD-9-CM-3:36.06/36.07)

患者姓名:       性别:    年龄:    门诊号:        住院号:

住院日期:  年  月  日     出院日期:  年  月  日  标准住院日:≤9天


时间住院第1天住院第1-3天(术前准备)

主要诊疗工作□ 病史采集与体格检查 □ 描记“18导联”心电图 □ 上级医师查房:危险性分层,明确诊断,制订诊疗方案 □ 进行“常规治疗”( 参见心血管病诊疗指南解读) □ 完成病历书写及上级医师查房记录□ 日常查房,完成病程记录 □ 上级医师查房:确定冠脉造影和支架置入方案 □ 完成上级医师查房记录 □ 完善术前常规检查,复查异常的检验结果 □ 向家属及病人交待冠脉造影和介入手术风险,签署知情同意书 □ 检查抗血小板药物剂量 □ PCI术前准备,术前医嘱 □ 术者术前看病人,确认手术指征、禁忌证,决定是否手术

重   点   医   嘱长期医嘱: □ 冠心病护理常规 □ 一或二级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 持续心电监测 □ β阻滞剂(无禁忌证者常规使用) □ 硝酸酯类药物 □ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □ 调脂治疗:他汀类药物 □ 钙拮抗剂:可与β受体阻滞剂联合应用 □ ACEI 临时医嘱: □ 血常规+血型、尿常规+酮体,大便常规+潜血 □ 血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查 □ 心电图、胸片、超声心动图 □ 必要时检查:脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋白、24小时动态心电图、心脏负荷试验长期医嘱: □ 冠心病护理常规 □ 一或二级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 持续心电监测 □ β阻滞剂(无禁忌证者常规使用) □ 硝酸酯类药物 □ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □ 调脂治疗:他汀类药物 □ 钙拮抗剂:可与β受体阻滞剂联合应用 □ ACEI 临时医嘱: □ 拟明日行冠脉造影+支架置入术 □ 明早禁食水 □ 备皮 □ 造影剂皮试 □ 术前镇静 □ 足量使用抗血小板药物(阿斯匹林+氯吡格雷) □ 术前晚可适当使用镇静药物

主要护理工作□ 入院宣教 □ 完成病人心理与生活护理 □ 安排各项检查时间 □ 完成日常护理工作□ 完成病人心理与生活护理 □ 安排各项检查时间 □ 完成日常护理工作

病情变异记录□无  □有,原因: 1. 2.□无  □有,原因: 1. 2.

护士签名


医师签名

时间

住院第2-4天(手术日)术  前                      术  后住院第3-5天(术后第1天)
主要诊疗工作□ 住院医师查房,检测心率、血压、心电图,完成术前病程记录 □ 慢性稳定性心绞痛常规治疗 □ 检查抗血小板药物剂量□ 住院医师接诊术后病人,检查心率、血压、心电图,并书写术后病程记录 □ 严密观察穿刺部位出血、渗血征象 □ 观察病人不适症状,及时发现和处理PCI术后并发症 □ 慢性稳定性心绞痛常规治疗 □ PCI术后常规治疗(参见心血管病诊疗指南解读)□ 上级医师查房 □ 完成上级医师查房记录 □ 穿刺部位换药 □ 严密观察病情,及时发现和处理PCI术后并发症
重   点   医   嘱长期医嘱: □ 冠心病护理常规 □ 一或二级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 持续心电监测 □ β阻滞剂(无禁忌证者常规使用) □ 硝酸酯类药物 □ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □ 调脂治疗:他汀类药物 □ 钙拮抗剂:可与β受体阻滞剂联合应用 □ ACEI □ 慢性稳定性心绞痛“常规治疗” 临时医嘱: □ 今日行冠脉造影+支架置入术长期医嘱: □ PCI术后护理常规 □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 持续心电监测 □ 药物治疗同前 □ PCI术后常规治疗临时医嘱: □ 急查尿常规 □ 心肌损伤标志物(TNT、TNI、CK-MB)、血常规 □ 心电图长期医嘱: □ PCI术后护理常规 □ 一或二级护理 □ 低脂饮食 □ 持续心电监测 □ 药物治疗同前 □ PCI术后常规治疗
主要护理工作□ 完成病人心理与生活护理 □ 完成日常护理工作 □ 完成术前护理工作 □ 执行术前医嘱,建立静脉通道,术前药物□ 完成病人心理与生活护理 □ 安排各项检查时间 □ 完成日常护理工作 □ 观察病人穿刺部位出血、渗血情况 □ 记录尿量,术后4-6小时>800ml□ 完成病人心理与生活护理 □ 完成日常护理工作 □ 观察穿刺部位情况
病情变异记录□无  □有,原因: 1. 2.□无  □有,原因: 1. 2.□无  □有,原因: 1. 2.
护士签名


医师签名









时间住院第4-6天(术后第2天)住院第5-7天(术后第3天)住院第6-9天(出院日)
主要诊疗工作□ 住院医师查房 □ 完成查房记录 □ PCI术后常规治疗 □ 严密观察病情,及时发现和处理PCI术后并发症 □ 观察穿刺部位情况□ 上级医师查房,确定病人出院指征及出院后治疗方案 □ 治疗效果、预后评估 □ 完成上级医师查房记录 □ 严密观察病情,及时发现和处理PCI术后并发症 □ 观察穿刺部位情况 □ 康复及宣教□ 住院医师查房,监测心率、血压、心电图,并完成出院前病程记录 □ 书写出院记录、诊断证明,填写住院病历首页 □ 向患者及家属交代出院后注意事项,预约复诊时间 □ 如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 □ 二级预防的方案
重   点   医   嘱长期医嘱: □ PCI术后护理常规 □ 一或二级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 药物治疗同前长期医嘱: □ PCI术后护理常规 □ 二级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 药物治疗同前 □ PCI术后常规治疗出院医嘱: □ 低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式(戒烟) □ 控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素 □ 出院带药(根据情况):他汀类药物、抗血小板药物、β阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂等 □ 定期复查
主要护理工作□ 完成病人心理与生活护理 □ 完成日常护理工作 □ 观察穿刺部位情况 □ 冠心病预防知识教育□ 完成病人心理与生活护理 □ 完成日常护理工作 □ 出院准备指导 □ 冠心病预防知识教育□ 帮助办理出院手续 □ 出院指导 □ 出院后冠心病二级预防宣教
病情变异记录□无  □有,原因: 1. 2.□无  □有,原因: 1. 2.□无  □有,原因: 1. 2.
护士签名


医师签名


5 临床路径下载

慢性稳定性心绞痛介入治疗.doc

大家还对以下内容感兴趣:

用户收藏:

特别提示:本站内容仅供初步参考,难免存在疏漏、错误等情况,请您核实后再引用。对于用药、诊疗等医学专业内容,建议您直接咨询医生,以免错误用药或延误病情,本站内容不构成对您的任何建议、指导。