慢性肺原性心脏病

1 拼音

màn xìng fèi yuán xìng xīn zāng bìng

2 英文参考

chronic cor pulmonale

chronic pulmonary heart disease

3 注解

4 概述

慢性肺原性心脏病（下简称肺心病）是由于肺、胸廓或肺动脉的慢性病变导致肺动脉高压、右心负荷过重，造成有心室扩大或肥厚，最后发生心力衰竭的一种继发性心脏病。是我国常见病之一，临床病死率甚高，迄今尚无根治之法。

在中医学中，无与之相应的病名，据其临床表现可归属于“肺胀”、“喘咳”、“痰饮”等范畴。早在《黄帝内经》中即有这方面记载，如《灵枢·胀论》曰：“肺胀者，虚满而喘咳。”汉代张仲景在《金匮要略》下书中，还进一步描述了“目如脱状”之症，相当西医所称之“蛙目”，并且根据其症状的不同，分别选方。隋代《诸病源候论·上气鸣息候》云：“肺主于气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气理，故上气喘逆，鸣息不通。”明确指出上气鸣息系“胀则肺管不利”即气道阻塞所致，和现代西医学所谓的慢性阻塞性肺疾患颇为一致。后世医家对本病的其他症状又有进一步认识。宋代《圣济总录》中载：“水气咳逆上气通身洪肿，短气胀满，昼夜不得卧。”明清医籍中，对心力衰竭，肺郁血，肺水肿等类似症候有不少精辟的论述。《景岳全书》中云：“失血之症，凡见胀满，咳嗽及左有腔膈间有隐隐胀痛者，此病在肺也。”又如喻昌的《医门法律》对呼吸功能不全，郁血性肝脏肿大、紫绀的发病机理有所阐述：“盖以支饮上人，阻其气则逆于肺间而为喘消，阻其血则杂揉心下而为痞坚，肾气上应，其色黑，血凝之色亦黑，故黧黑见于面部。”可见，我国古代中医学已积累了相当的经验。

从1959年国内开始报道运用中医中药治疗肺心病以来，至今已有30多年的历史960年代有关本病的报道虽不多，但治疗上已采取针对感染，改善呼吸功能，纠正心衰等综合性措施，并主张口服汤药的同时配合针灸疗法治疗，有一定效果。70年代各地区组织不同形式的区域性协作，坚持中西医结合，取长补短，疗效优于单用西药或单用中药。对肺心病缓解期的病人采用中医扶正固本，加强耐寒锻炼等综合疗法，从而减少复发率和病死率。对本病急性期轻型及部分中型病人，探索单用中药治疗，在辨证施治的基础上加用清热解毒之剂，体现辨病与辨证相结合的治疗原则。同时对中药的剂型进行了改革，使疗效进一步提高。80年代，有关本病的治疗报道大量涌现，临床在辨证论治的前提下，根据体质差异配方用药。同时分清标本缓急，发作期重在祛邪，治以清热解毒，化瘀祛痰；缓解期则以扶正固本舍理气活血为主。特别是近年来，随着活血化瘀研究的进展，逐步发现血瘀证是形成肺心病病因病机的主要环节，并贯穿于肺心病的全过程。因此，活血化瘀成为肺心病的重要治则。在病理探讨、治则研究、方药作用方面，已获可喜的苗头，为治疗肺心病开拓了广阔的前景。另外，肺心脑病、肺心心衰是肺心病最严重的并发症，目前倾向于在用西药抢救的同时，遵循中医辨证施治的原则进行治疗研究，也收到了较好的效果。中医药在开窍醒脑、强心利尿、豁痰熄风等方面亦积累了丰富的经验，因此，不断探索新的中西医结合治疗方案，值得继续深人研究。

有关中医药防治肺心病的机理，近年来已做了大量探索工作，应用生物化学、免疫学、微循环、脑血流图等多方面指标，从辨证分型到药物作用机理进行了较深人研究，为临床治疗提供了客观依据。中医中药防治肺心病的有效性，已被临床和实验研究所证实。但今后的工作仍很艰巨，除了认真总结经验和教训，不断探索更新肺心病治疗的方药和方法外，在辨证施治的理论指导下，进行剂型与给药途径的改革，提供更多的肌肉注射或静脉滴入剂、吸人剂、灌肠剂等，在当前有重要意义，特别是生产治疗肺心病简便易服的系列制剂已成为当务之急。

5 病因病机

本病多因年老体弱，长期咳喘，加之感受外邪，造成肺、心、脾、肾脏气亏虚，使气血津液运行敷布障碍所致。综合多数医家经验，其病机可归纳如下：

气虚 喘咳日久，损伤肺气，经久不愈，由肺及肾，遂致肾不纳气，气不归根，逆而上冲，壅塞胸中，肺肾气虚，则表卫不固，外邪束表，痰热内蕴，而诱发本病。

水停 感受外邪，肺失治节，叁焦通调失司，或喘咳日久，肺、脾、肾叁脏俱亏，致水湿内停，脾肾阳虚，蒸腾、气化失司则水湿泛滥，凌心射肺而成本病。若复感邪热，壅盛于内，则病成汹汹之势，临床可见急性发作；若邪热内盛，炼液为痰，痰与热结，蒙蔽心窍则可见神昏谵语，烦躁不安；若热盛伤阴，气阴衰败，则可导致阳气欲脱，而见大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝等危候。

瘀阻 心肺同居上焦，肺主气，辅心而行血脉，气不煦则血不濡，肺气的宣通，而能贯血脉，行全身。气虚则血行失畅，而瘀阻水道，叁焦气化不行，发为紫绀、水肿。

6 辨证分型

关于肺心病的辨证分型，从目前所见的报道来看，各地差别较大，分法不同，有简有繁，现综合如下

1．急性期

寒痰阻肺 咳嗽喘息，痰多稀白，伴畏寒发热，胸闷气短，舌淡，苔薄白，脉浮紧或弦滑。

痰热壅肺 咳嗽气促，咳吐黄痰，口干引饮，发热心悸，不能平卧，唇甲紫绀。舌红、苔黄腻，脉滑数。

水泛凌心 咳嗽气喘，心悸气短，端坐倚息，下肢浮肿，有时腹水或周身浮忡，唇舌紫绀，舌腹面静脉怒张及紫暗，痰色白多呈泡沫状，尿少便溏。苔白腻，脉细数或结代。

心脉瘀阻 咳嗽气短，痰多色白或黄，胸闷心悸，时有心痛，下肢浮肿。舌红质暗。苔黄或黄腻，脉弦或滑数。

痰迷心窍 嗜睡昏迷或躁动谵语，呼吸急促，喉中痰鸣，虚汗甚多，面部及唇舌紫绀，眼结膜充血、水肿，舌腹面静脉怒张紫黯，下肢浮肿或有腹水，苔厚腻或干燥焦黑，脉细数或滑数。

气虚欲脱 四肢厥冷或皮肤湿冷，面色苍白或晦暗。苔少或无苔，脉微欲绝或细数无根。

2．缓解期

肺脾气虚 咳嗽气短，纳食不佳，腹胀不适，有时腹泻。苔白或白腻，脉细滑。

肺肾两虚 咳嗽气短，动则咳嗽加重，痰呈白泡沫，腰酸腿软，或畏寒肢冷，有时小便频数。苔白质胖嫩，脉细数。

7 治疗

7.1 疗效标准

显效：间咳，痰为白色泡沫粘度，易咯出，两肺偶闻罗音，肺部炎症大部分吸收（可参考体温、白细胞计数及分类、痰量、痰细胞学检查及痰细菌培养结果），心肺功能改善达二级，神志清晰，生活自理，症状、体征及实验室检查恢复到发病前情况。

好转：阵咳、痰粘脓，不易咯出，两肺有散在罗音，肺部炎症部分吸收，心肺功能改善达一级。神志清晰，能在床上活动。

无效：上述各项指标无改善，或有恶化。

7.2 分型治疗

（1）急性期

①寒痰阻肺

治法：温肺化痰，佐以活血。

处方：半夏10克，制南星10克，细辛5克，干姜10克，白芥子15克，赤芍10克，桃仁10克，丹参30克，菖蒲1O克。

加减：喘息型，可加麻黄、杏仁、葶苈子、石膏、甘草。

用法：每日1剂，水煎，分2次服。

常用成方：可选用小青龙汤、苓桂术甘汤等加减。

②热痰垄肺

治法：清热化痰，佐以活血。

处方：鱼腥草30克，蒲公英30克，银花20克，连翘20克，胆星15克，陈皮7.5克，北沙参15克，全瓜蒌10克，赤芍15克，丹参30克，桃仁10克，竹茹7.5克，麦冬15克，茯苓15克。

加减：喘息型，可加麻黄、杏仁、石膏、葶苈子、甘草；腹胀大便秘结，可合己椒苈黄丸。

用法：每日1剂，水煎，分3次服。

常用成方：可选用清金化痰汤、小陷胸汤、麻杏石甘汤、银翘散等加减。

③水泛凌心

治法：温阳利水，佐以活血。

处方：附片6克，肉桂3克，白芍12克，猪苓15克，泽泻12克，防己12克，茯苓15克，白术10克，丹参15克，葶苈子30克。

加减：咳喘泡沫样痰较多者，可加法半夏、陈皮、白芥子

用法：每日1剂，水煎，分2次服。

常用成方：可选用真武汤、五苓散等加减。

④心脉瘀阻

治法：活血化瘀，清肺化痰。

处方：桃仁10克，红花6克，川芎12克，当归15克，赤芍12克，黄芩12克，桑白皮12克，半夏10克，杏仁10克，陈皮6克。

用法：每日1剂，水煎，分3次服。

常用成方：可选用桃红四物汤、桑白皮汤等加减。

③痰迷心窍

治法：清热化浊，涤痰开窍。

处方：菖蒲15克，郁金10克，栀子15克，连翘20克，竹叶10克，川军10克（后下），生地15克，麦冬15克，玉枢丹1片（化冲），至宝丹1粒（化冲）。

用法：每日1剂，水煎，分2次服。

常用成方：可选用菖蒲郁金汤、导痰汤、安宫牛黄丸等加减。

⑥气虚欲脱

治法：回阳救逆，益气复脉。

处方：附片6克，红参10克，麦冬10克，五味子10克，干姜10克，黄精30克，甘草5克。

加减：汗出较多加煅龙骨、煅牡蛎各3o克。

用法：每日1剂，水煎，分2次服。

常用成方：可选用参附汤、生脉散等加减。

除上述分型外，在对合并症治疗中各地尚有不少经验可供参考，如合并热瘀伤络（DIC），以清热凉血，化瘀止血，可以选用犀角地黄汤及叁七片等。如合并阳虚气脱（休克），以回阳救逆，可以选用生脉散或参附龙牡汤。若合并上消化道出血，除治原发病例外，如偏于热型则以养阴清热止血，以黄连地榆汤（地榆50克，黄连10克）；体虚者加独参汤，或儿茶、白芨、生大黄，按4：4：1比例配方，每服4．5克，每日3次。

疗效：用上述分型处方共治疗肺心病急性发作期病人605例。结果，显效261例，好转277例，无效21例，死亡46例。总有效率为88．9％。

（2）缓解期

①肺脾气虚

治法：润肺化痰，健脾和中。

处方：党参200克，黄芪200克，白术150克，防风30克，蛤蚧5对。

用法：上药共研细末，炼蜜为丸，每丸含生药6克。早晚各1丸，开水送服，每年服药总量须超过3个月。若遇急性感染或其他并发症时，暂停本方，作相应处理。

疗效：共治疗80例，此方对咳嗽咯痰清稀，动则气促，容易感冒者疗效较好，经治疗，感冒明显减少者占50％以上。

常用成方：可选用清燥救肺汤及香砂六君子汤等加减，也可加服蛤蚧定喘丸或人参健脾丸

②肺肾两虚

治法：补肾益肺，佐以活血。

处方：熟附子9克，五味子9克，杞子9克，首乌9克，熟地9克，补骨脂9克，菟丝子9克，川芎9克，当归9克，黄柏9克，赤芍9克，丹参9克，肉桂3克。

加减：气阴两虚加黄芪、沙参、麦冬、生地、玄参、知母：气虚血 瘀加党参、乳香、百部、琥珀、肉苁蓉、紫河车、鼠妇。

用法：上药制成小蜜丸，每次9克，每日3次，1个月为一疗程，连服4～6个月。

疗效：本方共治疗148例，显效61例，好转58例，无效29例，总有效率为80.4％.。

常用成方：可选用金匮肾气丸、黑锡丹等加减。

肺心病在整个发展过程中，尤其是急性期病程中，常出现指甲口唇青紫，舌质暗紫，舌腹面静脉怒张等血瘀症。因此，在辨证分型治疗方剂中酌加活血化瘀药，不仅能使病人血瘀证明显减轻，而且还能使心肺功能得到改善。但肺心病发生血瘀证的根本原因是心、肺、脾、肾多脏器虚损所致，故单用活血化瘀药不一定有效，尚需结合具体病情辨证施治，以防活血化瘀药克伐太过。

7.3 专方治疗

（1）桃红四物汤

组成：桃仁10克，红花6克，丹参12克，当归12克，赤芍12克，川芎7克。

加减：便秘加杏仁、大麻仁；痰浓不易咳出加野菊花、银花、鱼腥草、葛根；气喘、水肿加车前草、沉香、陈皮、北沙参、黄芪。

用法：每日1剂，水煎，分2次服。

疗效：用上方共治疗本病273例，显效167例，好转95例，无效11例，总有效率为95．97％。与西药对照死亡率，中西医治疗效果有显着差异。

组成：款冬花10克，杏仁10克，百部10克，甘草15克，黄芩15克，蒲公英15克，知母15克，瓜蒌20克，地龙12克，麦冬10克，桔梗10克，紫菀10克，丹参12克，赤芍12克。

用法：每日1剂，分2次煎服，15～20天为一疗程。

疗效：用上述方共治疗本病70例，显效75.7％，好转12.9％，总有效率为88．6％。

（3）双参叁紫冲剂

组成：党参15克，丹参12克，苏子9克，紫菀9克，紫石英10克，杞子12克，茯苓15克，黄芪15克，仙灵脾12克。

用法：每包冲剂含生药20克，于本年夏至日至冬至日连续服用3个月，每日2～3次，每次1包，开水冲服。

疗效：用上方共治疗早期肺心病28例。显效11例，好转16例，无效1例，总有效率为96．4％。

（4）通里活血汤

组成：大黄3～30克（后下）或大黄粉3～6克（分吞），枳壳12克，川朴12克，莪术10～30克，地鳖虫10～15克，桔梗6～12克，浙贝12克。

加减：邪热较甚加银花、黄连、黄芩、焦山栀、芒稍（冲）；热疝伤阴加野生地、麦冬、玄参、鲜石斛、天花粉；痰浊壅盛加竹沥、半夏、陈皮、制胆星、茯苓、姜竹茹；水肿明显加茯苓皮、川椒目、葶苈子；虚寒加党参（或别直参）、制附子、干姜。

疗效：用上方共治疗本病32例，显效5例，好转22例，无效5例。总有效率为84．4％。

（5）芪枣冲剂

组成：黄芪、茯苓、鸡血藤、红枣各3克。

用法：用焦蜜、白糖适量配成冲剂，每天3次，每次1包，用开水冲服，连服60～70天。

疗效：用上方共治疗本病32例，显效5例，好转22例，无效5例，总有效率为84．4％。

（6）参苓白术散

组成：党参、茯苓、白术、山药、炒扁豆、莲子肉、薏苡仁、陈皮各10克；炙甘草、桔梗、砂仁（后下）各6克。

加减：舌紫瘀斑加丹参；痰黄粘加鱼腥草；心悸、水肿加苦参、葶苈子（布包）；腰酸、畏寒肢冷加仙灵脾、淡附片。

用法：每日1剂，水煎，分2次服，1个月为一疗程，症状好转后，改汤为散，每日3O克，长期服用。

疗效：用上方共治疗78例，显效34例，好转31例，无效13例，总有效率为83．3％。

（7）肺心片

组成：太子参10克，黄芪15克，补骨脂6克，丹参15克，赤芍10克，制附片3克，玉竹15克，虎杖15克，仙灵脾15克，红花6克。

用法：上药醇提制成糖衣片，每片0．3克，每次6片，1日3次。

加减：高血压、肝阳上亢加?莶草、车前革、桑寄生、野菊花、牡蛎、泽泻；喘息、肺气不宣加麻黄、钩藤、蝉衣、石苇、葶苈子、乌梅；心功能不全、心神不安加太子参、远志、柏子仁、附片、丹参、鹿俏草、茯苓；肺部感染有明显痰热征象加鱼腥草、生荞麦、蓁皮、百部、海浮石、甘草；感冒加荆芥、防风、白芷、板蓝根、贯众、菊花、甘草。

疗效：用上方共治疗本病31例，总有效率为90．3％。

附1：肺心脑病（慢性肺原性心脏病并发症）

（1）加味导痰汤

组成；制半夏12克，陈皮9克，茯苓12克，枳实9克制胆星6克，生甘草6克，石菖蒲30克，郁金12克，生礞石30克。

加减：痰黄发热加黄芩、石膏、竹沥油；昏迷加苏合香丸或至宝丹，日服1粒；面浮足肿、尿少心悸加车前子、泽泻；若排咖啡色大便者，加服叁七粉，日服2～3次；若四肢厥冷、脉微细欲绝，血压下降，先予参附龙牡汤治疗（红参、熟附片、煅龙骨、牡蛎），待血压回升后再以前法辨证施治。

用法：水煎200毫升，每小时服50毫升，不能口服者鼻饲。

疗效：用上方配合西医共治疗本病20例，显效5例，好转7例，无效8例，总有效率为60％。

（2）清热豁痰汤

组成：鱼腥草50克，双花、连翘各25克，桑皮、赤芍、石菖蒲、杏仁、生地、白果、麦冬各15克，黄芩、五味子各10克，人参末5克（冲服），丹参、茅根各20克。

用法：每日1剂，水煎服，可配合安宫牛黄丸、苏合香丸等，每次1丸，鼻饲给药。

疗效：用上方共治疗本病40例，显效29例，自动出院1例，死亡10例，总有效率为72．5％。

附2：肺心心衰（慢性肺原性心脏病并发症）

（1）挟正通下汤

组成：人参10克（或党参3O克），炙黄芪20克，制附子10克，麦冬20克，五味子10克，葶苈子1O克，紫丹参3O克，蒲公英30克，板蓝根20克，炙麻黄10克，生大黄15～30克（后下），桃仁15克，川芎10克，泽泻15克，猪苓15克。

加减：痰热壅肺重者选加鱼腥草、黄芩、桑白皮、浙贝母、桔梗等药，并加鲜竹沥口服药10毫升，1日3次。水凌心肺重者选加五加皮、枳实、桑白皮、茯苓，葶苈子及生大黄用量增大；水泛肌肤重者选加木防己、大腹皮、桂枝、干姜、茯苓皮等药，同时原方生大黄增量。

用法：每日1剂，水煎，分2次服。

疗效：用上方共治疗本病64例，显效49例，有效12例，无效3例，总有效率为95．3％。

（2）葶苈五味汤

组成：葶苈子30克，五味子20克，附子15克，赤芍15克，干姜10克，白术15克，茯苓25克，益母草50克。

加减：额汗淋漓，气短不续息，四肢厥逆加白参、麦冬；头昏嗜睡或烦燥不安加菖蒲、郁金；痰稠不爽加皂角丸。

用法：每日1剂，水煎3次，浓缩300毫升，分早晚2次服。

疗效：用上方共治疗本病46例，显效19例，有效24例，无效3例，总有效率为93?5％。

7.4 老中医经验

张伯史医案

姚××，女，75岁。1975年11月5日初诊。素有痰饮，近加外感，咳嗽气急口渴，自觉内热，高年心气不足，四肢欠温，水湿潴留于下，二足浮肿，脉数促，苔薄白腻，正虚邪实，寒热夹杂，拟标本兼治，益气而清化痰热。 处方：净麻黄4．5克，光杏仁9克，生石膏24克（先煎），炙甘草3克，党参9克，熟附子9克（先煎），炙苏子9克，开金锁30克，鱼腥草30克，木防己12克，泽漆18克。2剂。 药后诸恙均减，前方连服5剂。1975年11月22日二诊，咳嗽减轻，气急渐平，咯痰亦少，胸闷不痛，心悸尚存，四肢渐温，脉细数促不匀，舌质暗，太阴痰热日见清化，心气亏损亦得好转，再拟养心活血，佐以化痰。 处方：熟附片10克（先煎），党参12克，炙甘草6克，当归15克，麦冬9克，炒川连2。4克，丹参15克，红花6克，木防己12克，泽漆15克。 按：本例是外邪引动痰饮宿疾，肺病及心的重症。凡痰饮皆津液所化，而所以成痰饮者责之于肺、心、脾、肾。患者素有咳痰，乃肺气虚而痰饮内停，病久则必及心，心气亦弱，虚人复加外感，则实其实，虚其虚，遂致咳喘脉促，饮溢经络而肿，本虚而标实也；患者又有口渴，自觉内热，四末欠温等症，必求其本而标本兼治之，方能获效，若一味治标，必伤其正，非其治也。故本例在用麻杏石甘等味清化痰热之时，又用参、附等品补益心肺之气，标本兼顾，药效卓着，仅服7剂症情大减，继以温阳益气活血之剂而收功。

7.5 用药规律

据所收集到的临床疗效较好的30篇临床报道分析，（专方为主）其使用的药物有120味，其中常用和较常用的有40余味，列表如下：

从上表观察，使用频度及文献篇数最多的是丹参、党参、黄芪、杏仁、桔梗等益气活血止咳化痰之药；解表宣肺，清热化痰之麻黄、黄芩、桑白皮、鱼腥草等药和温中健脾之白术、附子、干姜也占较大的比例。此外，活血化瘀之桃仁、红花，豁痰开窍之半夏、胆南星，泻肺逐痰之葶苈子、苏子等药较常选用。

以上资料提示，临床治疗肺心病，较多选用益气活血药及清热化痰药。有报道清热解毒药具有一定的抑菌，减毒，镇咳祛痰的作用；益气活血药物具有降低血液粘稠度，改善组织微循环，减少水肿的作用。两类药物配合，可以提高治疗效果。

值得一提的是，大黄也较多地运用于临床，且有较好的疗效，过去一般认为肺心病如证属虚证，一般不宜用泻下药大黄，但回前有学者通过临床实践认识，只要辨证适时适置皮昭，对改善症状，减轻病情有重要作用。

7.6 其他疗法

（1）针灸疗法

电针

取穴：大椎、二椎下、陶道。

操作：病人取坐位，头稍低下，选定穴位，以28号2寸毫针缓慢刺入，深度一般在1．5～2寸之间，主要标志为手下有落空感，接通电针仪，通电后胸背部应有电麻样感，如针感未传到胸部时，可略加调整之针刺深度或方向，但需注意不可过深。频率为80赫兹，强度为3～20毫安，以病人能耐受为度。

疗效：用上法共治疗134例，显效65例，好转68例，无效1例，总有效率为99．3％。

（2）单方验方

①水蛭粉

组成：水蛭

用法：水蛭研粉，日服3次，每次1克。

疗效：130例患者均用西药常规治疗，其中63例加用水蛭粉，治疗2周后，观察结果如下：有效率：观察组为90．5％，对照组为77．6％；死亡率：观察组为9．5％，对照组为22．4％。二者有显着差异。提示水蛭粉有改善微循环功能。

②复方丹参注射液

组成：丹参提取物

用法：12％葡萄栲500毫升加复方丹参注射液16毫升静滴，每日1次，10次为一疗程。

7.7 其他措施

在缓解期采取积极措施，促进肺功能恢复，预防急性发作，如积极开展适当的运劲及呼吸操，同时，须及时彻底地治疗呼吸道感染等原发病。

疗效：本方有降低肺动脉高压的效果。