1 拼音
mài luò cóng xià rù lù dì sān nǎo shì hé sōng guǒ tǐ qū zhǒng liú shǒu shù
2 英文参考
subchoroidal approach
3 手术名称
脉络丛下入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
4 别名
经脉络丛下入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
5 分类
神经外科/颅内肿瘤手术/幕上肿瘤手术/第三脑室和松果体区肿瘤手术
6 ICD编码
07.5308
7 概述
第三脑室中部的大型肿瘤，仅从室间孔和切断一侧穹窿柱进入第三脑室，术野的显露范围有限，而且又顾虑有影响记忆的可能。Asenjo（1963）提出经额叶、侧脑室切开室间孔后缘扩大显露，切除第三脑室肿瘤。Hirsch（1979），Delandcheer（1979）均报道经额叶进入侧脑室，切断丘纹静脉后将室间孔后缘向后切开，抬起脉络丛、穹隆体和大脑内静脉，于丘脑上面进入第三脑室顶部切除肿瘤，他的8例病人术后效果良好，无致残和死亡。Viale等（1980）复习文献，认为切断丘纹静脉可能导致基底节区的出血性梗塞，故提出不应切断丘纹静脉，而是从侧脑室底抬起脉络丛，连同穹窿体和第三脑室脉络组织一并推向对侧，平丘脑上面向内切开室管膜进入第三脑室顶，将肿瘤切除，也可单独经室间孔切除肿瘤的前部。Lavyne等（1983）也按Hirsch法切断丘纹静脉，在脉络组织（中间帆）下，并于丘脑内面和第三脑室顶之间的裂隙进入与脑室内切除肿瘤，共手术8例，无致残和死亡。国内研究发现按Hirsch法手术2例，1例经过顺利，另1例术中脑肿胀，术后死亡，故丘纹静脉应否切断尚难定论。周定标（1991）报道经侧脑室脉络裂切除8例第三脑室肿瘤，认为第三脑室前中部肿瘤手术可以不切断丘纹静脉，即分别经脉络裂体部和室间孔两个途径切除肿瘤，取得了良好效果（图4.3.1.11.7-1）。
8 适应症
脉络丛下入路第三脑室和松果体区肿瘤手术适用于：
1.第三脑室中部大型肿瘤。
2.第三脑室肿瘤经室间孔切断一侧穹窿柱入路切除了前半肿瘤，尚残留后半者。
3.松果体区和第三脑室后部肿瘤经后方入路仅切除了肿瘤的后半，尚残留前半者。
9 禁忌症
1.松果体区肿瘤，尤其向颅后窝扩延者，此入路距离远。
2.对放疗敏感的第三脑室后部生殖细胞瘤不应首选切除术。
3.第三脑室前部肿瘤仍以室间孔和切断一侧穹隆柱进入为佳。
10 术前准备
1.病人术前有颅内压增高危象，CT或MRI显示脑室高度扩大，可于手术前1～2天做脑室引流。
2.通常在开颅前先在手术对侧的额角或枕角做脑室引流，手术后5～7天内拔除。
11 麻醉和体位
气管内插管全身麻醉。取仰卧位，头向对侧侧倾15°。
12 手术步骤
12.1 1.头皮切口
右额部皮瓣切口，前缘位于发际内，内侧边近矢状中线，后边近中央前回（图4.3.1.11.7-2A），皮瓣沿帽状腱膜下剥开后翻向外侧。
12.2 2.骨瓣开颅
做4～5个颅骨钻孔，内侧的钻孔在矢状窦旁，外侧钻孔距中线6～7cm，骨瓣连于骨膜，翻向颞侧。
12.3 3.硬脑膜切开
硬脑膜瓣基底连于矢状窦，切开后以缝线牵向窦侧。
12.4 4.脑和脑室切开
于右侧额中回距中央前回2cm和距中线2.5cm处，向前做一4cm的前后纵切口（图4.3.1.11.7-2A）。切开前，以双极电凝切断皮质血管，然后切开额叶进入侧脑室前角，看清室间孔、脉络丛、丘纹静脉、尾状核头、穹窿和透明隔等主要结构（图4.3.1.11.7-2B）。
以蛇形固定牵开器代替普通脑压板敞开脑切口，以后操作最好在手术显微镜下进行。
12.5 5.显露肿瘤
大型肿瘤可以经扩大的室间孔看到肿瘤或其前极。按照Hirsch提出的方法，在室间孔处以双极电凝切断丘纹静脉、抬起侧脑室脉络丛。在穹窿体与丘脑上内缘之间的裂隙处,以显微剥离器切开室管膜，并与室间孔后缘连通，进入第三脑室内，可以较充分地显露肿瘤（图4.3.1.11.7-3）。
如按Viale的方法不切断丘纹静脉时，即在侧脑室脉络丛下，沿丘脑上面与穹窿体之间的脉络裂体部，切开室管膜进入第三脑室内，即可发现肿瘤，但此法显露的范围受限。
12.6 6.肿瘤切除
瘤体较充分地显露后，检查其质地的软硬，表面血管的多少和与周围结构的关系，然后开始切除肿瘤，切除的方法已如前述。
如按Viale法不切断丘纹静脉和室间孔后缘，则由于术野有限，肿瘤前部切除困难时，亦可经扩大的室间孔予以切除。如仍有困难，亦可考虑改为Hirsch法进行肿瘤切除。
12.7 7.关颅
关颅前，脑室持续引流管可经骨瓣的后外侧骨孔引出，然后严密缝合硬脑膜，骨瓣复位，逐层缝合。
13 术中注意要点
1.除第三脑室手术的一般原则外，此入路的关键在额叶皮质切口要远离运动及语言功能区，第三脑室内操作要特别轻柔。损伤第三脑室壁，特别是下丘脑可造成严重后果。表现为体温调节、糖代谢、水电解质紊乱，血压下降，消化道出血，意识及呼吸障碍等。
2.注意检查丘纹静脉的变异，在室间孔处与隔静脉汇合注入大脑内静脉者占1/3，其余均距室间孔后缘数毫米甚至到15mm。切断丘纹静脉与否根据手术需要而定。
14 术后处理
1.置有脑室持续引流者通常在3～7天时颅内压力恢复接近正常，经夹闭24h病人能耐受，没有明显颅内压增高症状或危象者可予拔除，如压力持续增高，应延长引流时间，或做脑室分流术。并应定期（3～4天）检查脑室引流液的细胞及生化学改变，做细菌培养，及时发现及控制感染。
2.基底节区出血性梗塞：可能由于丘纹静脉切断所致。
15 并发症
1.术后癫痫，占5%～10%，于围手术期应用抗癫痫药物。
2.穹窿柱一侧切断不引起记忆缺失，两侧穹窿柱损伤可致持久性记忆丧失，应尽可能防止。
3.偏瘫，见于脑切口偏后运动皮质损伤。
4.脑室内的过度牵引可能损伤丘脑、尾状核、穹隆体，应注意脑压板的放置，并用棉片保护神经组织。
5.第三脑室壁的损伤可致下丘脑损伤综合征。
6.脑积水。由于术中、术后出血，产生梗阻性或交通性脑积水，术后脑室持续引流，拔管困难时应行分流手术。
7.基底节区出血性梗塞 可能由于丘纹静脉切断所致。