1 拼音
lú nǎo fǎn tiào shāng qīng chuàng shù
2 英文参考
debridement of ricocheting craniocerebral wounds
3 手术名称
颅脑反跳伤清创术
4 分类
神经外科/颅脑损伤手术/颅脑火器伤手术
5 ICD编码
01.5907
6 概述
投射物击中头部，与颅骨撞击后造成颅脑穿透伤，而金属异物被反弹折回而远逸。头部仅有一伤口，既是入口也是出口，颅骨呈洞形骨折，碎骨片穿破硬脑膜进入脑内，深浅不一。此型伤在颅脑火器性穿透伤中约占5%。伤情一般多较轻，但需警惕合并颅内血肿引起的紧急情况，避免延误治疗。
7 适应症
颅脑反跳伤清创术适用于：
1.伤员一般情况良好，经创口检查和颅骨摄片了解异物分布后应准备清创。
2.伤员处于昏迷状态，有颅内高压和脑疝表现者应立即清创。
3.伤员已于一线医院做过清创，来院后经颅骨摄片证明脑内遗留多个碎骨片或1cm以上大弹片，应准备再次手术。
8 禁忌症
1.伤情严重，表现为深昏迷、病理呼吸、血压下降、脉搏频弱，提示脑干功能衰竭，不适于脑清创，应行支持疗法。
2.伴有胸腹脏器伤的多发伤、面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克表现，暂不适于脑清创。应首先抗休克和处理胸腹脏器伤，待病情稳定后再行脑清创。
3.伤后数日来院，脑部伤口已有脓性分泌物，暂不宜行脑清创，待感染控制后，行晚期清创。
9 术前准备
1.皮肤准备，先用肥皂及水洗净头部，手术前夕剃头。术前禁食。术前1h再给苯巴比妥0.1g，阿托品0.4mg或东莨菪碱0.3mg肌注。
2.破伤风抗血清1500U。
3.摄颅骨正位和侧位片，了解颅内碎骨片和金属异物的数量、大小和位置。
4.有条件时行CT扫描，了解脑伤道的走行和范围。有无颅内血肿，其大小和部位。
10 麻醉和体位
一般采用气管插管全身麻醉，条件受限时亦可采用局部麻醉和静脉麻醉。根据射入口位置摆好体位。
11 手术步骤
11.1 1.头皮切口
以射入口为中心做“S”形切口或梭形切口。过去曾经使用的三叉形（tripod）切口由于皮瓣尖端常发生坏死，创口愈合不佳，现已很少使用。射入口在面、眶或前额部，由于需做骨瓣开颅，故多采用皮瓣切口。射入口头皮缺损大、缝合困难、脑外露时，可采用转移皮瓣，并设计切口。
11.2 2.颅骨和硬脑膜处理
根据脑内碎骨片多少和分布的深浅确定骨窗形成的大小，或由于颅骨射入口洞形骨折小，亦可采用以洞形骨折为中心的骨瓣开颅法，清创后骨瓣复位，可以避免1次颅骨成形手术。硬脑膜破口稍加修剪即可准备脑清创。
11.3 3.脑清创
此型伤碎骨片在脑伤道内比较集中，又无金属异物，而且碎化脑组织和血块亦较少（图4.2.2.4-1），清创手术多不复杂，以脑压板敞开脑伤道，摘除全部碎骨片、血块和失活脑组织，达到彻底清创（图4.2.2.4-2）。
11.4 4.创伤缝合
取颞筋膜修补硬脑膜缺损，无紧张地缝合帽状腱膜和皮肤两层。
12 术中注意要点
1.清创时，摘除骨片的数量、大小和位置必须与颅骨平片显示的相一致，避免因一些骨片遗漏而导致再次手术。
2.脑深部1cm以下小弹片，不易发生感染，如无感染症状多不主张摘除，但1年内需要追踪观察或定期进行CT检查。
3.清创时对脑肿胀应分析原因，如呼吸道不畅通，弥散性脑肿胀、脑深部或远隔部位血肿等，应行CT检查，针对原因进行处理。如血肿遗漏将危及病人生命。
4.最大限度保护脑功能，在扩大脑切口，摘除脑深部异物时，均应避开运动和语言区和其传导束，手术入路应妥善设计。
5.射入口有大量脑脊液流出者，多与脑室伤或气窦损伤有关，脑清创后应严密缝合和修补硬脑膜，防止术后漏液。
13 术后处理
1.术后有条件时，应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化，根据病情需要每15min～1h测量观察1次，并认真记录。若意识逐步清醒，表示病情好转；如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化，常表示颅内有并发症，特别是颅内出血，必要时应做CT扫描，一旦证实，应及时送手术室，清除血肿，彻底止血。有严重脑水肿者，则应加强脱水治疗。开颅术中出血较多者，术后应注意补充血容量，维持正常血压。但输血、补液不宜过多过快，以免加重脑水肿。呼吸道应保持通畅，短期内不能清醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。
2.清创后应常规摄颅骨X线平片，如脑内仍存留一些骨折片，可根据伤员的全身和创伤的局部情况，选择适当时机再次清创。
3.累及运动区的脑损伤，癫痫的发生率很高，清创后可预防性服用抗癫痫药物3～6个月。
4.清创后脑深部仍留有小弹片或少量骨片者，如恐手术加重损伤不予摘除时，为了伤员安全，可间隔6个月～1年行CT复查，负伤超过1年，发生感染的可能性很少。
5.清创后康复过程中，如出现颅内高压和病灶症状加重者，应行CT复查，发现感染灶，应予以清除。
6.颅骨缺损修补 无感染的创伤，术后3～6个月内进行，有感染的创伤，最好在创伤愈合1年后进行。
14 并发症
14.1 1.创伤感染
见于脑清创的时间延迟，或清创不充分，脑内仍存留一些碎骨片、失活脑组织和凝血块所导致。应控制感染和加强创伤局部处理，必要时再次清创。
14.2 2.脑突出
多见于清创后脑组织经骨缺损处向外呈蕈状膨出，原因有脑肿胀和水肿，伤道性血肿或创伤局部感染等，应针对病因进行处理。由于外突的脑组织仍有生机、不宜切除，应在其周围放置一棉圈以胶条固定保护。
14.3 3.脑膜炎
大多由于脑清创不够彻底，遗留各种异物、失活组织和血块等造成细菌良好繁殖条件。针对致病菌对抗生素的敏感性用药，包括鞘内注射。
14.4 4.颅骨骨髓炎
创伤感染累及颅骨，形成边缘性骨髓炎，亦见于来自额窦伤感染。创伤局部形成慢性窦道，常有死骨形成和合并硬脑膜外脓肿或肉芽组织。在感染被控制后，手术将炎症破坏的骨质广泛切除到显露正常硬脑膜处，创伤才可治愈。
14.5 5.脑脓肿
颅脑火器伤脑内碎骨片存留者如未做清创，约有半数发生颅内感染，其中主要是脑脓肿，尤其多发生于骨片密集处。1cm以上的大弹片亦可引起脑脓肿。CT检查可以了解脓肿的位置、大小和其被膜形成情况，及其与骨片或弹片的关系。治疗根据脓肿被膜形成的情况，采用不同手术方法。
14.6 6.外伤性癫痫
致癫痫病灶大多位于脑膜脑瘢痕的边缘区。应首先服用抗癫痫药物控制，如大发作频繁，药物控制无效时，可以在脑电图皮质电极的检查下，寻找致癫痫灶，进行软膜下横纤维切断或病灶切除。