1 拼音
kuān jiù jiā gài shù
2 英文参考
shelf operation of hip joint
3 手术名称
髋臼加盖术
4 别名
髋臼加盖成形术；髋臼造盖术；hip-self procedure
5 分类
骨科/其它骨与关节疾患手术/骨的缺血性坏死的手术治疗/Legg-Calve-Perthes病的手术治疗
6 ICD编码
81.4004
7 概述
髋臼加盖术用于Legg-Calve-Perthes病、先天性髋关节脱位的手术治疗。
Legg-Calve-Perthes病，又称股骨头骨骺缺血性坏死、髋关节骨软骨病、少年型股骨头骨软骨炎及扁平髋。这是一种儿童时期的髋关节自限性疾病。其病理特征是股骨头骨化中心缺血性坏死。该病常见于3～12岁儿童，以5～7岁者居多，男女比例为4∶1。多为单侧病变，仅15%累及双侧股骨头，与种族及家族遗传有一定的相关性，病程为4～36个月。
髋臼加盖术是对髋臼浅而小，其前、上、后缘不能覆盖股骨头的先天性髋关节脱位的有效手术。手术是以人工方法在髋臼上半圆部分植骨以加宽、加深髋臼，稳定关节。 髋臼成形术是在髋臼上方做不完全髂骨截骨，向下橇开远侧骨块，臼顶上骨缝嵌入植骨，达到减小髋臼倾斜度、增加髂臼对股骨头的覆盖面和复位股骨头的稳定性。造盖术是通过造盖扩大臼顶外缘的手术。造盖的方法可将髋臼顶上方的髂骨皮质骨下翻覆盖股骨头，加宽髋臼上、后缘，并用植骨块稳定髂骨皮质骨于下翻位或用植骨片在前、后、外侧加大髋臼以覆盖股骨头。如股骨头不能复位，也可在原位置加盖。
髋臼加盖术是一种很古老的手术。近30多年来，由于骨盆截骨术的开展，髋臼成形术及造盖术已逐渐减少应用，甚至有被代替的趋势。然而许多学者对手术的远期随访研究发现，本术式在治疗先天性髋脱位中仍具有重要性，应用得当仍不失为一种安全、简单、有效的手术方法。对年龄较大、股骨头大髋臼小的病儿，使用此法有其优越性。髋臼成形术和造盖术的手术方法繁多，但各种方法大同小异。
手术相关解剖见下图（图3.20.3.4.2-1,3.20.3.4.2-2）。
8 关于Legg-Calve-Perthes病
Legg-Calve-Perthes病，又称股骨头骨骺缺血性坏死、髋关节骨软骨病、少年型股骨头骨软骨炎及扁平髋。这是一种儿童时期的髋关节自限性疾病。其病理特征是股骨头骨化中心缺血性坏死。该病常见于3～12岁儿童，以5～7岁者居多，男女比例为4∶1。多为单侧病变，仅15%累及双侧股骨头，与种族及家族遗传有一定的相关性，病程为4～36个月。
本病原因不清，一般认为4～8岁时股骨头血运较差，仅有外侧骺动脉单一供养，创伤和滑膜炎症易引起该动脉的阻塞，导致股骨头缺血性坏死。其病理过程可分为：滑膜炎症，股骨头骨骺骨化核缺血性坏死，骨化核碎裂、吸收，再生，愈合与残留畸形等四期。临床发病隐匿，主要表现为跛行，股内侧、腹股沟区及膝内侧疼痛。查体发现髋关节活动受限，尤其是外展和内旋受限。对其X线特征的认识有利于该病的诊断。图3.20.3.4.2-0-1～3.20.3.4.2-0-5显示了Legg-Calve-Perthes病的X线征象。
为便于选择治疗方案及判断预后，可根据其病变累及的范围及X线表现进行分类。目前为多数人采用Catterall等提出的分类方法。Ⅰ型：仅骨骺前侧部（＜1/2）受累，股骨头外形完整无塌陷，坏死区的吸收及新生骨的爬行替代完全，没有或仅轻度的畸形残留；Ⅱ型：骨骺前侧较大区域（＞1/2）受累，坏死部分吸收时可出现股骨头塌陷，有死骨形成，X线片中，死骨区域呈V形；Ⅲ型仅骨骺外侧小部分未受累及。在早期的前后位X线片中，因较大的密度增加部分覆盖于较小的未受累区可出现“头在头中”的特异性表现。当出现股骨头塌陷时，骨质松变部分连同其相应的骺板向前外侧移位，导致股骨颈增宽；Ⅳ型：全骨骺环死。骺板与髋臼顶的距离减低，表明股骨头扁平，骨骺可向前侧或后侧移位，晚期表现为股骨头蘑菇样改变。尽管Catteral分类法是判断Legg-Calve-Perthes病预后的一种良好方法，但所需时间较长，平均为8.1个月，显著影响了对治疗方案的选择。Salter及Thompson等根据股骨头外上区域软骨下骨折的范围，简单地将之分为两型。A型：骨折线累及股骨头50%以下，预后较好；B型：骨折线超过股骨头的50%，预后较差。其缺点并非在每一个病人的X线片中都可以发现软骨下骨折，有些学者认为只有1/3的病人出现此X线征象。亦有人根据骨扫描中的摄取率来分类。与正常相比较，摄取率减低小于正常的50%，则为A型（CatteralⅠ型和Ⅱ型），＞50%则为B型（CatteralⅢ型和Ⅳ型）。这种分类方法简单易行，并且可以在病程的早期得到确认，有利于及时确定治疗方案。
股骨头骨骺X线的“临危症”（head-at-risk signs）包括股骨头侧方半脱位、头骺外侧斑点状钙化、干骺端出现弥漫性囊样改变、骺板呈水平位和骨骺外侧和临近的干骺端外侧出现V形骨缺损区（Gage征）。国外学者认为，在X线片上出现“临危症”时，应积极治疗，否则往往预后不良。
Legg-Calve-Perthes病是一种自限性疾病，经4～36个月可完成病程。因而治疗的目的就是在其自我恢复的过程中防止股骨头的畸形或脱位，在髋臼中良好包容的股骨头可经过自我塑形来达到这样的目的。因而无论采用何种治疗方式，其目的就是为了达到髋臼对股骨头的良好包容。一般的治疗原则包括有：①Ⅰ型病人，即病变较轻，累及范围小于股骨头骨骺一半的患儿，可不做特殊治疗，仅需限制髋关节活动量，定期拍片复查，大多数病人都可得到良好的恢复；②Ⅱ、Ⅲ型病人及早期的Ⅳ型病人，即股骨头尚未出现严重扁平畸形，不论是否存在股骨头的“临危征”，都应进行积极的非手术或手术治疗；③Ⅳ型病人如髋关节造影显示股骨头已严重变扁平，治疗与否预后均不良，可不必行手术治疗，只做一般非手术治疗，如限制髋部活动量及一般对症处理，以延缓病情发展。手术的禁忌证包括股骨头畸形已愈合或发病已超过8个月的患儿。
尽管在对手术方案的选择上意见尚不一致，但是不同的作者一致认为术前的关节造影是非常必要的。首先，关节造影术可显示股骨头是否扁平，以此来判断可否行骨盆截骨术；其次可显示股骨头半脱位的程度，为选择截骨手术和设计加盖手术提供依据。目前磁共振检查可以早期对病变的性质、部位及累及范围提供更为准确的信息。
对股骨头骨骺缺血坏死已愈合的病人，可不需治疗，如出现股骨头严重变形且伴有外侧半脱位等晚期后遗症可施行重建手术。手术方式包括：①对出现铰链式外展者可行粗隆下外展截骨术；②Ⅲ型晚期的股骨头畸形或Ⅳ型的残留畸形者，可采用Garceau骨唇切除术；③扁平髋畸形可施行髋臼加盖术；④股骨头畸形严重且伴有外侧半脱位者，可考虑Chiari骨盆内移截骨术；⑤若股骨头骺板过早闭合，导致股骨头颈发育不良，出现髋外展受限及臀中肌功能不全，可行大粗隆推移术（trochanteric advancement）。
9 适应证
1.4～5岁以内的病儿经手法复位失败者，或不适宜于非手术疗法的5～9岁病儿，均可行髋关节切开复位术。年龄大、病理改变重者需辅以其他手术。
2.髋臼、股骨头相称，但臼较浅，髋臼角在45°以内的病儿，可在切开复位的同时施行髋骨放置切骨术；如髋臼角大于45°，应施行髋臼成形术。
3.髋臼小而浅，不能容纳股骨头，应在切开复位的同时施行髋臼加盖术；年龄较大，股骨头脱位已不可能切开复位，假臼平浅，关节又很不稳定者，可考虑原地假臼加盖术，以改善功能。
4.股骨颈前倾角超过45°或颈干角在140°以上者（正常前倾角为15°，颈干角为120°～130°），应在髋关节切开复位的同时或二期手术行股骨旋转切骨术或内收切骨术。
5.成年先天性髋关节半脱位的病人；男性儿少年先天性髋关节脱位不适宜施行骨盆旋转切骨、髋臼成形或加盖术者，可旅行骨盆内移切骨术（chiari手术）。
6.15岁以上的病人不宜施行以上各种手术时，对严重畸形、关节不稳定、负重线不佳而引起髋关节或腰背部疼痛的病人，可考虑做改善负重线和稳定性手术（如股骨转子下切骨术或髋关节融合术等）。
10 麻醉
1.全麻。
2.基础麻醉加骶管麻醉或硬膜外麻醉。
11 术前准备
除一般术前准备外应作下列准备：
1.准备消毒的骨牵引针、弓、绳备术中牵引用。应在骨科手术床上手术，准备会阴立柱和足牵引架。
2.术中须摄x线片。
12 手术步骤
12.1 1.体位
仰卧位，病侧臀部垫高30°。
12.2 2.切口、显露
可用髋关节前外侧切口或外侧切口显露（见髋关节显露途径）。注意皮肤消毒后包扎时，露出胫骨粗隆部备作骨牵引用。
12.3 3.髋臼加盖
切开复位后，将上方多余的关节囊切除，但需保留臼缘外1～1.5cm宽的关节囊以覆盖股骨头，将这一部分关节囊修薄成2mm后缝合（太厚会使植骨与股骨头间间隙太宽，容易发生脱位）。对髋臼过浅过小需加盖较大者，应先作胫骨粗隆部穿针作骨牵引，会阴部立柱为反牵引，使股骨头下降并维持在最佳平面，必要时摄片证实。然后，沿髋臼上缘的关节囊止点以远2cm的髋骨上，用圆凿凿一半圆形痕迹[图1 ⑴]（宽度应以能覆盖股骨头软骨部份为准），先沿髋骨面凿下2～3mm厚的骨质片，边凿边向下压，使之成为多数不全骨折的骨瓣覆盖股骨头；如有髋臼发育不良，则凿骨达到髋臼上缘时，沿臼顶向内侧凿进，至与股骨头相贴近。取髂嵴骨植入下翻骨瓣上方遗留的裂隙内嵌紧[图1 ⑵]，如不稳定即用克氏钢针内固定，最后摄x片证实加盖满意，髋臼角缩小至正常为止。如x片显示不满意处，应即予调整，直至满意。
⑴弧形凿开髋臼上方骨质
⑵下压加盖，楔形植骨
图1 髋臼加盖术
对成人脱位已不可复位者，术前应先牵引松解软组织。切开显露后，术中牵引，直视下将股骨头牵引到并维持在最低平面。在股骨头与髂骨外面之间分离直至接触点。根据股骨头的大小，在髂骨面或假臼上设计能覆盖股骨头的上半圆带蒂骨瓣，因骨瓣呈扇形，可分成2～3瓣按前法下翻覆盖。裂隙以千层饼式取该处髂骨下翻，最后取楔形髂嵴填紧植入。带蒂骨瓣也可穿孔用丝线固定在附近关节囊上[图2]。
图2 高位髋臼加盖术
12.4 4.缝合、外固定
仔细止血后缝合髂腰肌腱和股直肌，成人假臼加盖者仅显露髂骨外面不需缝合该肌腱，逐层缝合切口，保持病肢在髋轻度屈曲、内旋和外展位、膝关节伸直位，作半人字石膏固定。
13 术中注意事项
1.骨瓣下翻加盖后，其上方裂隙中的楔形植骨块应嵌紧，不稳定者应用克氏针或其他内固定物固定牢靠，以防止植骨脱落而影响骨瓣下翻覆盖的位置。
2.加盖时，应牵引和维持股骨头在最佳位置和平面，只有术中骨牵引才能达到目的。这一措施十分重要，可预防加盖位置过高和预防术后股骨头上移，以致加盖移位而失效。为此，术中必须持续而稳定地骨牵引，直至半人字石膏固定好牵引针后才能撤除牵引弓及牵引力。
3.不能复位的髋脱位，加盖的位置要适当，过高不能有效地发挥作用，过低会影响关节活动和股骨头血运，应根据软组织挛缩松解后牵引而达到的位置来判定。
4.加盖的大小应以能稳定住股骨头而不会脱位为准，太小不起作用。对不能复位的病人加盖必须特别坚固，才能起到支持作用。
14 术后处理
1.加固植骨的钢针内固定于术后3周拔除，胫骨粗隆部牵引钢针在术后6～8周拔除，石膏外固定在术后8～10周拆除，证明植骨愈合后逐渐锻炼下肢活动和负重。
2.同“切开复位术”。