髋臼骨折切开复位术

目录

1 拼音

kuān jiù gǔ zhé qiē kāi fù wèi shù

2 英文参考

open reduction of fracture of acetabulum

3 手术名称

髋臼骨折切开复位术

4 别名

髋臼骨折切开复位内固定术;髋臼骨折内固定术

5 分类

骨科/下肢骨折切开复位及内固定/髋关节骨折的手术治疗/髋臼骨折固定术

6 ICD编码

79.3901

7 概述

髋臼由三块骨组成,即:①上方或颅侧-髋骨、臼顶;②后或背侧-坐骨、臼后唇;③前或腹侧-耻骨、臼前唇。三骨Y形交点即为髋臼中心。于髂骨中部划线,分为细长的臼前柱(脚)及粗大的臼后柱(脚)二部分(图3.5.1.1.1-0-1,3.5.1.1.1-0-2)。

为了全面了解骨折情况,X线投照必须包括以下四个位置(图3.5.1.1.1-0-3):①骨盆前后位双侧对比;②患髋前后位;③骨盆向健侧旋转45°,闭孔或内斜位了解腹侧或前侧脚;④骨盆向患侧旋转45°髂骨翼或外斜位了解背侧或后侧脚。

根据检查并结合治疗方法的选择,可将骨折分类。髋臼骨折一般有3种基本类型,可单独或联合存在,此与外力方向大小有关(图3.5.1.1.1-0-4)。

1.单独髋臼唇骨折  后唇骨折常见,多并发股骨头半或全脱位。当屈髋90°无外展时,膝部受到冲击,可以发生(挡板骨折),骨折常包括髋臼顶的一部分。如屈髋>90°,则可侵及坐骨上部。内斜位X线投射显示最清晰。前唇骨折则少见。

2.单独髓臼脚骨折  有背或后侧髋臼脚(柱)骨折合并股骨头背侧半或全脱位及腹或前侧髋臼脚(柱)骨折合并股骨头半或全脱位2种类型。

3.髋臼横骨折  包括双髋臼脚(柱)骨折,合并股骨头半或全脱位。一般为暴力直接打击于股骨大粗隆部而发生。

4.联合骨折  为复合骨折,包括常见的背侧或后侧髋臼骨折与双柱(脚)髋臼横骨折,背侧或后侧髋臼柱(脚)与腹侧或前侧髋臼柱(脚)臼顶完整的T形骨折

髓臼骨折的影像表现见下图(图3.5.1.1.1-0-5~3.5.1.1.1-0-7)。

手术相关解剖见下图(图3.5.1.1.1-1,3.5.1.1.1-4)。

8 适应症

髋臼骨折切开复位术适用于:

髋臼不平滑的骨折将导致创伤性髋关节炎,故必须重建臼顶和后柱(脚),使获得负重部分的解剖复位和稳定的固定,并防止再脱位,改善或恢复功能。因之,常适于手术整复及内固定。

手术应在复苏和适当准备后尽早进行。如合并前或后脱位,宜急诊先整复,并骨牵引维持位置和稳定,再进一步切开复位骨折和内固定。

内固定的选择根据骨折具体情况,髋臼唇骨折常用螺钉,背或后髋臼脚(柱)、腹或前髋臼脚(柱)骨折及横骨折则应用钢板;联合骨折的每一部分均需复位内固定。

9 禁忌症

髋臼后唇骨折,折片太碎小,无法进行内固定。

10 术前准备

1.髋臼骨折未合并脱位者,无需急症手术。如无复合损伤,一般在伤后3~5d,此时骨盆内损伤面已停止出血,适于选用手术。

2.手术出血可能较多,应预备血。

准备齐全可能需用的各型内固定物及器械。

11 麻醉和体位

1.要求肌肉完全松弛,多采用全麻或硬膜外麻醉。

2.体位依据所采用入路而定  ①侧卧位:常用,便于下肢活动,使骨折有可能或易于整复。还可同时做前及后切口以处理联合骨折。此体位还可同时施用股骨髁上骨牵引,维持屈膝位,放松坐骨神经,便于操作;②俯卧位:适用于简单的髋臼后唇骨折的开放复位内固定;③仰卧位:适用于髋臼前柱(脚)骨折。

12 手术步骤

根据X线投射显示分类,选择不同入路,显露和内固定。

12.1 1.切口与入路

(1)后侧切口:适用于髋臼后唇骨折,后柱(脚)骨折、横骨折、T形骨折及延及髂骨前缘的臼顶粉碎骨折。一般均取俯卧位,屈膝45°使坐骨神经松弛不易被损伤,股骨髁上穿针骨牵引。采用Langenbeck-Kocher切口,以股骨大粗隆上部为中心,向上至髂后上嵴与大粗隆连线外2/3处,下达大腿外侧下延10cm(图3.5.1.1.1-5,3.5.1.1.1-6)。

为获得更广泛显露,可翻转臀下动静脉根部,在梨状肌止点处切断,并向上翻转,显露坐骨神经及坐骨大切迹,臀下神经和动静脉。切断诸小外旋肌并向内翻转,切开下位滑囊,即显露坐骨小切迹和坐骨结节上缘。股二头肌无需常规切断(图3.5.1.1.1-7)。

(2)髂腹股沟入路(Judet-Letournel)可显露耻骨支及耻骨联合、髂耻线中部及其深部骨面,并可延伸至坐骨大切迹四边形表面。髂腰肌侧面、髂凹及骶髂关节面至骶骨前面均可进入。故适用于髋臼前柱(脚)部骨折,包括全髂耻骨前柱(脚)与全部耻骨上支的整复内固定(图3.5.1.1.1-8)。

一般取仰卧位,切口自髂嵴中后1/3交点起,向前经髂前上棘向中线止于耻骨联合上二横指处。沿髂嵴切开髂骨翼前壁肌附着,连同髂腰肌一同自髂骨翼内面剥离,直达真骨盆边缘。纱布填塞止血。平行于腹股沟韧带上方2cm处切开腹外斜肌腱及皮下环,打开腹股沟管,分离精索,并予以保护。沿腹股沟韧带上缘锐性切开以显露髂腰肌鞘,找出股神经妥加保护。沿髂前上棘切开腹内斜肌及腹横肌下缘附着时,保护股外侧皮神经。再沿真骨盆边缘剥离髂肌膜,直至充分显露。于髂腹部血管内侧分离联合腱及腹横肌腱膜,即进入耻骨后间隙。如有必要,腹直肌也可从耻骨上缘1cm处切断(图3.5.1.1.1-9,3.5.1.1.1-10)。

(3)侧方入路:适用于横行穿过髋臼顶的骨折,合并髋臼前柱(脚)的横行骨折或某些前后柱(脚)同时骨折。

一般取侧卧位,两大腿间放置骨盆托架,便于上下调节,结合下肢纵向牵引以维持股骨头在正确位置。

皮肤切口呈“?”号形,起自髂后上棘,沿髂嵴经髂前上棘弯向下,沿股外侧肌前缘下行,止于股中部。

臀肌和阔筋膜张肌自髂嵴下缘剥下,在髂前上棘处沿阔筋膜张肌前缘肌鞘内进入。避免损伤股外侧皮神经,沿切口方向切开髂胫束。继续沿髂骨剥离臀肌,向下翻转,即显露关节囊,并剥离直达大粗隆前缘。于大粗隆附近切断臀小肌。将此形成的包括3个臀肌和阔筋膜张肌及其神经血管的组织瓣向后外掀起,即达关节后部覆盖的一层外旋肌群。切断梨状肌和闭孔内肌,即伸入到整个髋骨后柱(脚)直到坐骨结节上方,但不超过耻骨体。也可剥露髂凹内面,上达髂耻线平面(图3.5.1.1.1-11)。

(4)前后联合切口适应于双髋臼脚(柱)和T形骨折。取侧卧位,分别做前后切口,可广泛显露臼前及后部。

12.2 2.整复内固定

从生物力学观点,髋臼骨折最重要的是重建臼顶和髋臼后柱,故治疗必先由这二部分开始。

(1)臼唇骨折,特别是后唇骨折,将影响关节稳定性和负重力的自然分布,故适应早期整复。单纯关节囊撕脱、骨折片且较大时,可切开显露后,以手法直接整复,尽少破坏附着骨面的软组织,用一或多枚拉力螺钉固定。注意钉尖不能穿入臼内。

(2)髋臼后柱(脚)骨折常有关节囊撕脱,每侵及髋臼,骨折碎片可进入关节内。要求完善复位,并清除关节游离小骨片。可直接手法复位或用持骨钳维持对位,再用拉力螺钉或动力加压钢板固定。钢板一般为6~7孔,塑型力求与骨面附贴,起自坐骨结节上极,至髂骨翼后或臼顶平面。

如髂骨翼方向臼顶尚完整,则整复股骨头后,先穿骨圆针固定维持位置,再处理骨折。

(3)髋臼前柱及横骨折均用钢板固定,动力加压钢板较一般钢板为佳。

联合骨折应仔细分析,每个部分都要求整复和牢固内固定(图3.5.1.1.1-12)。

13 术中注意要点

1.根据骨折不同类型,选用不同切口和显露,妥善保护相关神经血管,避免损伤。

2.重建髋臼时,必须从臼顶和臼后柱开始,恢复关节稳定和生物力学性能。力求完善整复和稳定。如有骨质缺损,可予植骨填充。

3.螺钉不能穿入臼内,钢板应沿骨盆入口放置,形状应弯曲修整与骨面紧密附贴。

4.术中渗血较多,需予及时补充,缝合后予以引流或负压吸引。

14 术后处理

术后24~48h拔除负压引流或引流物。1~2周内不负重,2~3个月骨愈合后方可负重。

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