1 拼音
kuān guān jíe lí duàn shù
2 英文参考
Disarticulation of hip
hip disarticulation
3 手术名称
髋关节离断术
4 别名
髋关节断离术；hip disarticulation
5 ICD编码：84.18
5.1 分类
小儿外科/截肢和关节离断术
5.2 概述
截肢和关节离断术是一种破坏性手术，长期以来一直被视为外科治疗恶性骨肿瘤的主要手段，以牺牲肢体为代价来挽救病人的生命。近年来，随着有效化疗药物的广泛应用和外科技术的进步，尤其是保留肢体的局部广泛性切除，治疗恶性骨肿瘤的尝试获得了令人满意的结果，使截肢手术的适应证明显缩小。根据局限性肿瘤切除的新概念，对截肢术和关节离断术治疗恶性骨肿瘤的作用，应重新认识。由于选择截肢的平面不同，截肢或关节离断可能是根治性骨肿瘤切除，也可能是广泛性肿瘤切除，或边缘性肿瘤切除。因此，截肢或关节离断术并非总能实现恶性骨肿瘤的根治性切除。尽管如此，截肢和关节离断术仍然是实现恶性骨肿瘤根治性切除的主要方法之一。当肢体确实无法得到保留时，则应果断地施行截肢或关节离断术。
截肢和关节离断术的适应证为：
1.原发性高度恶性骨肿瘤，尚无远路转移，即外科分期为ⅡB和某些ⅡA者。
2.原发性高度恶性骨肿瘤，并有它处转移，外科分期Ⅲ期者，如转移性肿瘤可手术切除；或者为减轻疼痛、消除局部合并存在的感染病灶，也应施行截肢或关节离断术。
3.原发性恶性骨肿瘤，其外科分期虽系ⅠB和ⅡA，但已失去做保留肢体的局部广泛性切除的条件者。
截肢或关节离断平面的选择：根据肿瘤侵犯骨及软组织的范围和安装假肢的需要，确定截肢或关节离断平面。在肿瘤的上界近端5～7cm处截肢，可达到肿瘤的局部广泛性切除。由于关节软骨、骨生长板和关节囊是肿瘤直接蔓延的屏障，因此，采取骨恶性肿瘤近端关节离断可实现根治性肿瘤切除，并保留了近端管状骨的骨生长板，使残端按正常速度生长。虽然，随着假肢技术的发展，安装假肢对残端长度的要求有所放宽，即残端长度对安装假肢的影响已明显减小，而一个愈合良好的残端更为重要。但原则上，在能够达到肿瘤根治性切除的前提下，尽可能地保留肢体残端的长度。
5.3 适应症
髋关节离断术适用于下肢无法保留肢体的恶性肿瘤。
5.4 术前准备
1.CT和MRI检查，确定骨肿瘤受累范围。
2.胸部X线片及全身核素骨扫描，除外肺转移和骨转移。
3.活检明确病理诊断。
5.5 麻醉和体位
硬脊膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉。病人取患侧在上的半侧卧位。
5.6 局部解剖
局部解剖见示意图（图12.34.4-1，12.34.4-2）。
5.7 手术步骤
5.7.1 1.切口
于髋关节前面设计倒“Y”形切口。自髂前上棘向下内侧切开皮肤，至腹股沟韧带后与其行向内下，止于耻骨结节远端5cm处。然后从切口内侧呈水平方向转向后侧，约在坐骨结节远端5cm处横行切开大腿后侧皮肤，直至大粗隆远端8cm处。再于大粗隆远端8cm处呈弧形向近端切开皮肤，直到髂前上棘处使其汇合（图12.34.4-3）。
5.7.2 2.显露并切断股动、静脉和神经
沿切口方向切开皮肤及深筋膜，向近端游离皮瓣，在缝匠肌内侧寻找并显露股动、静脉和神经。先将股动、静脉钳夹后切断并双重结扎，再将股神经向远端稍加牵拉，并在鞘内注射0.5%普鲁卡因后，用锋利刀片将其切断，任其回缩到髋关节平面近端（图12.34.4-4）。
5.7.3 3.切断臀部肌肉及后侧血管神经
自髂前上棘处切断缝匠肌，在髂前下棘处切断股直肌，于耻骨下方切断耻骨肌，并将各肌腹翻向远端。外旋髋关节后，显露小粗隆，切断止于此处的髂腰肌，并将其肌腹翻向近端。再将股薄肌和内收肌群于耻骨止点处切断。分离耻骨肌、闭孔外肌和外旋肌群间隙，寻找并结扎闭孔动脉分支，然后在闭孔外肌止点的近端结扎、切断闭孔动脉主干。切忌在其骨盆的起点处切断该动脉，以免在尚未结扎之前便回缩至骨盆内，造成难以控制的大出血。
将髋关节内收和内旋，显露和切断髋关节后外侧肌群。先将阔筋膜张肌在肌腹以下切断，在股骨粗隆处切断臀大肌腱，在大粗隆顶端切断臀中肌、臀小肌和梨状肌腱。显露并结扎臀上、下动静脉，并按处理股神经的方法切断坐骨神经，注意结扎神经断端的出血点。最后，切断外旋肌群的止点腱，在坐骨结节处切断腘绳肌起点腱，环形切开髋关节囊，横行切断圆韧带，使髋关节完全离断（图12.34.4-5）。
5.7.4 4.闭合切口
彻底止血，用生理盐水冲洗切口，将臀部肌肉瓣拉向前方，其远端缝合到内收肌和耻骨肌的起点处，在切口的内下方放置负压吸引管。逐层缝合深筋膜、皮下组织和皮肤。
5.8 术后处理
1.负压吸引管保留3～5d。
2.静脉点滴抗生素5～7d。
3.切口愈合后继续按综合治疗方案进行化疗和生物治疗。
4.尽快安装假体。
5.9 并发症
5.9.1 1.出血及血肿形成
因大血管结扎不确实引起的大出血少见，但应高度警惕。术后常规床旁备一橡皮管止血带。密切观察敷料渗血情况。一旦发现大出血，要立即扎止血带并急诊手术止血。
5.9.2 2.幻肢痛
病人术后往往感到截除的肢体仍然存在，并有针刺感和麻木感，此种幻肢感可逐渐消退，并不影响配戴假肢。但少数有严重的幻肢痛，表现为整个幻肢难以忍受的疼痛，持续存在，尤其夜间更为明显，其发病机制尚不清楚。因此，缺乏有效的治疗方法，可采取针刺、理疗和精神治疗。也可行普鲁卡因封闭或交感神经结切除术。
5.9.3 3.神经瘤及残肢痛
神经断端有神经纤维再生而形成神经瘤，它是一种不可避免的病理现象。但大约只有10%的病人发生痛性神经瘤。可能与神经瘤受到骨端压迫、周围瘢痕组织包裹和瘢痕粘连有关。对于非手术治疗无效者，可手术切除神经瘤，并将残端置入正常肌肉间隙内。
6 ICD编码：84.1801
6.1 分类
骨科/截肢术
6.2 相关解剖
手术相关解剖见下图（图3.29.5-1，3.29.5-2）。
6.3 适应证
1.肢体的原发恶性肿瘤，应早期高位截肢。病程早期，病变限于骨内，无远距离转移者可考虑肿瘤段切除，远段肢体再植。
2.肢体严重感染（例如不能控制的气性坏疽），或药物和一般手术无法控制的化脓性感染并发严重败血症，威胁病人生命，不截肢不足以挽救生命者应及时截肢。
3.肢体严重而广泛的损伤，无法修复或再植者，须当机立断施行截肢术。
4.由于动脉血栓形成、血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化、糖尿病等原因所引起的肢体供血不足，已有明显坏死者，应截肢。
5.先天性多指（趾），可以截除。
6.肢体严重畸形影响功能，而矫形手术无法改进功能，在截肢后穿截假肢反能改进功能者，可考虑截肢。
6.4 麻醉
肘关节平面以远的截肢用臂丛麻醉；肘平面以近用全麻；下肢选用腰麻或硬膜外麻醉；儿童、少年及精神紧张的成人应用全麻。
6.5 术前准备
切口靠近会阴部，为避免切口污染，术前应作清洁灌肠和药物肠道准备。
6.6 手术步骤
6.6.1 1.体位
仰卧位，术侧骨盆及腰部以沙袋垫高，使髋部离床。将阴茎、阴囊用胶布条粘到对侧下腹部。
6.6.2 2.切口
切口自髂前上棘开始，垂直向下然后弯向内侧，与腹股沟韧带平行，直至内收肌止点下5cm，再弧形向后下切至坐骨结节下5cm，继续向外向下至大转子下8cm，最后，弧形向上，于髋前上棘下方连接到起始切口[图1 ⑴]。按上述切口切开皮肤。
6.6.3 3.切断前、内侧组织
切开皮肤后向上分离至腹股沟韧带。先分离股动、静脉、神经，常规处理后切断。将缝匠肌和股直肌起点切断，翻向远侧。于耻骨下2cm处横断耻骨肌。再将大腿外旋，在小转子处切断髂腰肌，翻向近侧。然后自耻骨结节及坐骨下支上切断股薄肌及内收肌的起点。在耻骨肌与闭孔外肌、短外旋肌之间有闭孔血管的分支，需结扎切断[图1 ⑴]。
6.7 4.切断外、后侧组织
切断前、内侧组织后，将朋腿内收、内旋，从大转子切断臀中肌、臀小肌附丽部。沿皮瓣切口切断阔筋膜张肌，并于股骨臀肌粗隆切断臀大肌止点。将皮瓣及臀肌瓣一起向上翻开，显露并分离坐骨神经，常规处理后切断。再自转子部切断短外旋肌（梨状肌、孖下肌、闭孔内肌、闭孔外肌和股方肌）附着部。最后从坐骨结节切断股二头肌、半腱肌及半膜肌起点，环形切开髋关节囊，切断圆韧带，即可离断病肢[图1 ⑵]。
6.7.1 5.缝合
彻底止血，冲洗伤口。将臀肌瓣缝合于内收肌、耻骨肌及腹股沟韧带。切口深处置负压引流管，按层缝合[图1 ⑵]。
⑴切断前内侧肌肉（附图示切口）
⑵切断内、外、后侧肌肉（附图示残端切口缝合）
图1 右髋关节离断术
6.8 术中注意事项
1.术中均切断肌肉起、止点，失血虽不多，但手术损伤较大，应保证输液、输血。
2.皮瓣最好分两次切开完成。先作前、内切口，后作后、外切口，以减少出血。
3.自耻骨结节及坐骨下支上切断内收肌后，即可见闭孔外肌。切忌将闭孔外肌自起点切断，以免切断闭孔动、静脉，回缩入盆腔内，引起难以发现的出血；应自股骨转子间切断该肌的附着部，即可避免此意外损伤。
4.如疑有区域淋巴结转移，需同时行髋关节离断和区域淋巴结清除时，前侧切口的交点需内移至腹股沟韧带中点之上4cm，切断该韧带即可进入腹膜后间隙。
6.9 术后处理
1.术后平卧，于患侧臀部垫以扁枕，或使躯干略向健侧倾斜，严密注意残端出血或渗血。根据术中和术后失血情况，应及时输血、补液。
2.手术切口靠近会阴部，易被尿、便污染，因此，术后包扎敷料应用胶皮薄膜及胶布封闭。女性病人术后留置导尿4～5日。术后低渣饮食3日。术后第4日可用缓泻剂或灌肠协助排便。
3.伤口引流条或引流管可于术后24～48h拔除一部分，72h后可全部拔除。
4.术后一般10～12d拆线，术后2周鼓励离床活动。
5.应用抗生素至体温正常。