1 手术名称
眼球摘除后眶内植入物充填术
2 别名
眶内自体真皮脂肪植入术；眶内羟基磷灰石植入
3 分类
眼科/眼球手术/眼球摘除术
4 ICD编码
16.4101
5 概述
眼球摘除术后破坏了眶内组织正常的解剖关系，从而导致眶支持系统紊乱，致使患者术后常发生上睑板沟凹陷，下睑缘下沉，甚至下睑外翻，结膜囊各类畸形，下穹隆浅或消失，义眼移位、陷没或滑脱等。这些症状可统称眼球摘除后畸形综合征，或无眼球性结膜囊畸形综合征。
造成这些畸形的原因是多方面的，其中主要的原因有三：其一，眶内容物减少。眼球摘除可减少眶内容物6～7ml，晚期又因眶内血循环量减少，引起眶内组织（尤其眶脂肪）进行性萎缩，加重了眶内容物的丢失。其二，眼眶韧带与眼球的连接被切断，消除了各韧带对结膜囊的固定牵制作用，使眶内组织下沉移位，加上眼外肌向眶尖部退缩及眶后部瘢痕组织牵引，上睑提肌弧度降低随上直肌后缩牵拉，致使结膜囊后移，上穹隆向后倾斜。其三，因失去角膜，使结膜囊的面积减少，球结膜缝合后使周围结膜向中央移位，牵拉使穹隆结膜皱襞伸展，因而导致穹隆变浅。
6 框内植入物
为了矫治眼球摘除后畸形综合征，改善美容效果，长期以来国内外学者进行着不懈的实验与临床研究，不断地寻找最理想的充填物替代失去的眼球，使眼肌有一个接近生理状态的附着点，以便带动义眼转动，达到以假乱真的美容效果。
充填材料的种类：眼部整形外科的发展在很大程度上有赖于整形材料的不断革新，因此，正确应用好整形材料是眼部整形外科医生的基本功之一。整形材料近年来发展较快，不断有一些新型材料问世，确实使眼球摘除后的整形效果带来了革命性的变化。整形材料通常分生物组织材料（biological material）及人工合成材料（synthetic material）两大类。
6.1 1.生物组织材料（Biological Material）
生物组织材料包括自体组织、同种异体组织及异种异体组织。
（1）自体组织（self tissue）：常用的有真皮脂肪、软骨、筋膜等。自体组织有相容性好，无排斥反应，塑形相对容易等优点。但由于取自自体，导致手术量加大，增加患者的附加损伤及痛苦，并可能造成供区感染、出血、瘢痕畸形等并发症。还有一个重要缺点就是植入后的自体组织有部分被吸收现象，造成矫正不足，影响手术效果。
（2）同种异体组织（allogenic tissue）：同种异体组织用于眼部整形中的有异体巩膜、羊膜、主动脉、睑板及胎儿骨等。这些同种异体组织以异体巩膜及硬脑膜用得最多，主要用于包裹非生物材料（义眼台）行眶内充填。
（3）异种组织（heteroplasm）：异种生物材料在眼部整形方面国内外报道的主要为牛心包（boyine pericardium）。丁小铃等（1996）报道采用经灭活处理后的牛心包包裹泡沫硅橡胶球，行眶内二期植入，临床应用8例，术后随访观察1～2年无排斥反应。Debacker等（1999）以牛心包和同种异体巩膜包裹羟基磷灰石义眼台行眶内充填对比，无显著差异，效果完全一致。因此都认为牛心包膜有较好的组织相容性，是一种包裹充填材料良好的代用品。
6.2 2.人工合成材料（Synthetic Material）
人工合成材料至今为止包括以下三类：①金属类；②生物性陶瓷类（羟基磷灰石）；③聚合物类等。人工合成材料用于眼眶内充填已有很长的历史，由于一些材料有排斥反应、偏重、偏硬、不易塑形及组织不能长入等缺点，有的已被淘汰（如金属、有机玻璃、丙烯酸脂等），有的也在逐渐被新型材料替代，如硅橡胶。由于硅橡胶无微孔，植入后血管和纤维组织不能长入易脱出，近年来也有被淘汰之趋势。
羟基磷灰石是目前最好的眶内充填材料，高分子聚合物的研究是近年国内外研究的热点，已有新材料问世用于临床。
（1）羟基磷灰石（hydroxyapatite，HA）：HA是Perry 1985年首先用于眼科临床，1993年开始在国内应用，是目前国内外仍被公认为并发症最小、整形效果最好的充填材料。HA具有50～500μm的内联微孔，有很好的组织相容性，无毒性、无抗原性、不被人体吸收、不溶解、不腐蚀、不易发生排斥反应等优点。HA植入后周围血管可迅速长入，骨细胞沉积于其表面，连续和向心性地长入植入物的微孔中，可使骨化及血管化。这种改变在植入后3～6个月用带多普勒的B型超生波或经X线及红外光谱检测。
目前HA的来源大致有3种，一种取自于南太平洋无污染的珊瑚岛的某种珊瑚，由于来源少，故价格昂贵。另一种由牛骨加工而成，来源容易，价格较低。但是，如果在加工时其抗原性得不到彻底解决，则仍有免疫反应，可导致排斥。还有一种则是完全由人工合成，其优点是无抗原性，纯度高无任何杂质，制作工艺要求较高。目前国内生产的为后两种，用于眶内充填的义眼台为16～24mm直径，圆形及椭圆形两种成品。
（2）乙烯醋酸乙烯共聚体（ethylene-venylacetate copolymer ethylene-venylacetate copolymer，简称EVA）：EVA是一种新型医用高分子化合物材料，性质稳定，有一定的强度和柔软性（优于硅橡胶）、无毒，组织相容性好，国内外有将其用于制造血管、心导管、心脏瓣膜及阴道、子宫等给药装置，均无不良反应。用EVA颗粒经加温加压制做成球状，植入眶内做活动义眼台，观察2～4年无任何不良反应。在动物实践中证实EVA有网状孔眼，纤维结缔组织及新生血管可以长入，可以有效地防止充填物脱出和移位。再则EVA材料价钱便宜，适合我国目前的国情及民情，是一种值得开发、很有前途的新型充填材料，有待进一步研究。
（3）聚四氟乙烯（polytetrafluore ethylene，PTEE）类：这类材料属不可降解的合成生物材料，以聚四氟乙烯和膨体聚四乙烯（EPTFE），商品名称Gore-Tex，应用最广，国外已将其制作成义眼台，用于眼球摘除后眶内充填。1996年进入我国整形市场，在国内目前多用于整形外科。这种材料是当前人工合成组织代用品的最佳医用生物材料，是比硅胶、羟基磷灰石更为理想的生物性充填物。遗憾的是此材料价格昂贵，目前在国内较难推广。
眶内植入物充填术的手术方法，取决于使用的植入材料。随着植入材料的不断更新，手术方法也在不断的改变。一些旧的手术方法被淘汰，新的方法不断创立和完善。现将几种有代表性的方法介绍如下：
7 手术步骤
7.1 1.眶内自体真皮脂肪植入术（Intraorbital Implantion of Autodermis Fat）
以自体真皮脂肪作充填材料具有安全无排斥之优点，但会造成供区附加损伤的痛苦、瘢痕有碍美容及植入的真皮脂肪部分吸收等缺点。因此，在供区选择上要尽量将以上因素考虑在内，选择皮肤较厚、皮下脂肪中结缔组织间隔较多的外上象限臀部。术前1d备皮，消毒并以消毒敷料包盖。
（1）先行真皮脂肪切除术：供区外科手术常规消毒，局部浸润麻醉及皮内麻醉后，以1号圆刀先做长3.5cm、宽2.5cm大小范围的一周行皮肤1/2厚度切开，接着用刀刃小心将范围内的表皮刮除，或在表皮上涂10%三氯醋酸使表皮腐蚀后刮除，然后用生理盐水将三氯醋酸冲洗干净。沿切口全层切开皮肤深达皮下，再用剪刀在皮下向外周分离切口外5mm一圈的脂肪，脂肪的体积为4.5cm×3.5cm×2.5cm，从深筋膜之上将真皮脂肪瓣取下并用湿盐水纱布包裹备用，供区切口直接拉拢缝合。
（2）眶内植入：眼球摘除后将真皮脂肪置入肌锥内，将上、下直肌及内、外直肌分别以可吸收线缝合固定于正中真皮上（图8.11.2.2-1）。筋膜组织上下部分拉拢间断缝合，完全覆盖真皮脂肪，连续缝合球结膜，结膜囊涂抗生素眼膏，适量凡士林纱布充填（能闭合眼睑为度）后敷料覆盖，绷带加压包扎。
（3）球状真皮脂肪肌锥内植入：切取真皮脂肪时皮片的4个分支不带脂肪，仅在正中的圆形区皮下切取20mm厚的脂肪组织（图8.11.2.2-2），取下真皮脂肪瓣后，分别将相对应的2个分支皮瓣包住脂肪对应缝合，形成球状体。将脂肪球植入肌锥内，四条直肌分别缝合在4条分支间隙的皮片断端上固定。分别缝合筋膜及球结膜。
7.2 2.眶内羟基磷灰石植入（Intraorbital Hydroxyapatite Implant）
羟基磷灰石（hydroxyapatite，HA）是珊瑚状多孔物质，其内孔与孔之间互相连接相通，有良好的生物相容性，植入体内后血管可长入大HA内部，使其成为机体的组织部分而不被排出。将HA制作成义眼台用于眼球摘除后的眶内充填，是美国San Diego California眼科医生Artnur Perry 1989年首先提出并用于临床，通过国内外广大眼科医生的临床实践，使手术方法不断完善。下面介绍两期HA植入的手术方法及主要的改良术式：
（1）Ⅰ期HA植入术（眼球摘除的同时行HA义眼台植入）：
①按常规摘除眼球术式，4条直肌套环式预置缝线后离断，摘除眼球后以蚊式钳向眶深部分离扩大Tenon囊，用不同规格的不锈钢球（或自制的丙烯酸球）放入肌锥内，测试出要植入的HA大小规格（通常用的直径为18mm，20mm和22mm三种义眼台）。暂时留置测试球在肌锥内，扩充并压迫止血。
②将摘除的眼球剪除角膜，剜除眼内容，完全翻转巩膜壳，以纱布彻底清除色素膜，在角膜被剪除的巩膜创缘处向后做长约10mm的左右两边巩膜剪开，将HA包埋在巩膜壳内（若自体巩膜壳不能用时也可用保存的异体巩膜），用5-0至7-0可吸收线缝合收紧两巩膜瓣，在植入物赤道前（相当于4直肌附着处）做4条直肌附着的巩膜切开窗（窗宽2mm、长6～8mm）（图8.11.2.2-3）。
③取出测试钢球，将包裹HA的充填物（巩膜壳上的视神经断端朝前）植入肌锥内深部，依次将4条直肌缝于相对应的巩膜窗口前缘。分层缝合Tenon囊筋膜及球结膜（图8.11.2.2-4）。
结膜囊内放置保形塑料隔模，单眼绷带包扎。
附：保留肌肉附着的自体巩膜壳包裹HA义眼台植入术：分离出上、下、内、外4条直肌不断腱，各肌附着处置牵拉线。按眼球摘除术式剪断视神经将眼球脱出，刮尽角膜上皮或剪除角膜组织。从颞上至鼻下斜行将巩膜剪成两瓣（一瓣上附有内直肌和下直肌，另一瓣上附着有外直肌和上直肌），彻底清除色素组织，充分止血，将两巩膜瓣复回原位，以塑料薄膜包裹HA义眼台压入肌锥内。小心抽出塑料薄膜，调整两瓣巩膜壳包住HA义眼台的前部，分别缝合巩膜、Tenon筋膜囊和结膜（图8.11.2.2-5）。结膜囊内放入塑料保形隔模，单眼包扎。
（2）Ⅱ期HA植入术（眼球已缺如的HA义眼台植入）：
①缝线开睑，先做局部结膜下浸润麻醉（待找到4条直肌后再行肌锥深部麻醉，以保留直肌运动功能，水平切开球结膜及筋膜，在筋膜深面小心分离，令患者左右及上下转动眼球，根据肌肉的牵拉感（即组织凹陷点）分别找出4条直肌，并做预置缝线。
②如果肌肉挛缩至眼窝深部不易找到，可在转动时凹陷最明显处先缝一牵引线，向外牵拉提起，用弯剪或弯蚊式钳从颞上向鼻下穿过肌锥复合体做一隧道，再从颞下向鼻上同样分离做一隧道，然后按此两条隧道将眶深部组织做“X”型剪开，每个象限的组织瓣中各包含一条直肌。再结合眼球转动确认各肌位置并做预置缝线。
③用保存的异体巩膜包裹HA义眼台，并开4个巩膜小窗，将充填物植入眼窝深部（方法同前）。分别分缝Tenon囊及球结膜。结膜囊内放置保形塑料隔模，单眼加压包扎。
附：HA义眼台穿线固定术：本术式是一种改良法，适用于Tenon囊筋膜组织较厚，结膜组织完好的病人。HA义眼台不需用异体巩膜或其他材料包裹，而在HA赤道前先用针头做“十”字交叉钻孔，用两条0～1号丝线分别从孔中穿出。由于HA表面粗糙，不易植入眶深部，故先从HA的外包装剪两块塑料薄膜，将两块塑料薄膜中间重叠1/4置于眼窝中央，将HA义眼台放在两块塑料膜的重叠部位（4条线头分别与4条直肌相对），用塑料膜包住义眼台一并压入眼窝深部肌锥内。将内转的筋膜组织拉出，缓慢抽出两块塑料膜，并检查塑料膜的边缘是否完整，以免撕掉的塑料膜残留在眼窝内引起不良反应。调整好4个HA线头分别与4条直肌的预置缝线收紧结扎（图8.11.2.2-6）。
眶内HA义眼台植入术后5～7d拆除结膜缝线，出院时即安装普通型义眼片。手术半年后血管长入HA植入物中，可行骨扫描或MRI检查了解植入物内血管化的情况，此时可在植入物的前面钻一直径2mm的小孔，深达植入物中，用原包装内配有的PMMA平头栓钉（或另制的钛钉）扦入植入物之孔中，待2～3周后结膜上皮可完全长入钻孔内壁，此时取出平头钉，换扦入圆头栓钉，在特制的仿真义眼台（按照健眼外形制做）背面磨一小凹陷，使圆头栓钉头与义眼片凹陷相嵌（图8.11.2.2-7）。
8 术中注意要点
1.术中止血要彻底。为了防止眼台植入术后眶内出血，造成伤口裂开义眼台暴露的并发症，在HA义眼台植入前一定要彻底止血。个别病人（眼外伤或慢性炎症）除常规方法外，必要时可局部以止血海绵或S-100吸收性止血绫（absorbable hemostatic satin）放置及全身注射立止血。
2.应用异体巩膜、自体巩膜包裹义眼台或以保留的自体巩膜法包裹义眼台，均要彻底清除色素组织，以免日后发生交感性眼炎。
3.HA义眼台植入要靠后，原则上以上下筋膜瓣无张力性缝合及上下穹隆在正常位置为度。
4.筋膜组织尽量往前包住义眼台。在压入HA义眼台时，为了防止将筋膜组织一并压入眶深部，要先以血管钳拉起筋膜组织，义眼台压入后也要整理筋膜组织。
5.术中见穹隆浅或结膜囊畸形者，除正上方外均做结膜下广泛分离至眶缘，将结膜重新分布，做穹隆褥式缝线再造穹隆。
6.术毕结膜囊放置保形塑料隔模大小要合适，一般以放入隔膜后能自然闭合眼睑为好。如果结膜囊狭窄，暂以凡士林纱条充填，待换药时再将加工大小适合的隔模放入。
7.术毕绷带加压包扎不必过紧，以免结膜及筋膜组织在保形塑料隔模与HA义眼台两硬物中过度压挤，造成缺血坏死而导致伤口裂开。
9 述评
无论是自体组织或是人工合成材料的眶内植入术，都可能发生并发症。尤以后者更为常见，其原因有材料本身质与量的问题、术眼局部的条件、医师手术技巧及术后的处理不当等多方面因素。下面就将有关并发症综合介绍如下：
1.上睑板沟凹陷 通常为植入的义眼台偏小，自体组织吸收超出估计量，眶内软组织萎缩，眶壁骨折眶内组织外移等原因。
处理方法：轻度者可用加厚义眼片解决，明显者可用自体真皮上睑轮匝肌下充填术。有眶壁骨折（特别是眶下壁骨折）者，可另行手术还纳眶内软组织并修补眶骨缺损。
2.义眼台偏移 多为义眼台植入不在正中位，或眼肌长短不一、拉力不均所致。移位的义眼台多偏下方，造成下穹隆浅，义眼片上斜或不能装戴义眼片。
处理方法：偏位轻不影响装戴义眼片的可不做处理，用加补义眼片调正眼位。偏移明显且不能装戴义眼片者，需做切开取出义眼台，重新分离调正义眼窝，再将义眼台植入新的义眼窝内。有下穹隆浅者，同时要行结膜下分离至眶缘、缝2～3对褥式缝线经眶下缘骨膜从下睑皮肤穿出，穹隆线圈内横形放置塑料管，收紧结扎缝线加深穹隆。
3.结膜伤口裂开 多因缝合结膜时伤口内嵌有筋膜组织，球结膜伤口不能一期愈合，或因固形塑料眼模偏大及义眼片偏大撑开结膜伤口。
处理方法：结膜伤口裂开不大，可暂停装戴义眼片，让结膜自行修复。结膜伤口裂开较大，估计在短期内难以修复，为防义眼台暴露，需行重新分离缝合术。
4.结膜囊狭窄 其原因为结膜外伤瘢痕收缩；手术中结膜损伤过多；结膜伤口裂开、义眼台暴露，多次手术损伤或损失结膜等。
处理方法：①轻、中度结膜囊狭窄者可将义眼片磨小或特制义眼解决，也可用结膜后退手术方法扩大结膜囊：即在结膜囊中央保留5mm结膜岛，在此岛上下方横行切开球结膜，在结膜下潜行分离至眶缘，将上、下结膜瓣均分别后退缝合到适当位置的筋膜组织上固定，其暴露区（即结膜缺损区）可让两侧结膜上皮爬行修复，或移植口唇黏膜修复。②重度结膜囊狭窄，部分病人（筋膜组织较厚或用自体巩膜包裹义眼台者）可于结膜囊中央切开，按上述方法修复，否则需从大腿内侧切取中厚皮片移植，行次全结膜囊再造。
5.上睑下垂 轻、中度下垂可能为义眼台偏小、义眼片薄不能将上睑顶起正常位。重度上睑下垂，多为Ⅱ期植入义眼台时寻找上直肌时误伤上睑提肌。
处理方法：轻、中度上睑下垂者，可适当加厚义眼片解决。重度者则需行额肌瓣悬吊术矫正。
6.下穹隆浅 其原因多为义眼台下移、义眼台偏大，伴有结膜囊狭窄，术前已有下穹隆浅而术中没有矫正，术后没放置塑料固形隔模等。
处理方法：要根据不同的原因选择不同的处理方法：①义眼台偏大要切开修整。②义眼台下移明显者要取出重新植入正中位。③单纯下穹隆浅者，局麻下于下方中部球结膜横形剪开5～7mm，在结膜下潜行分离至眶下缘，将下方球结膜及穹隆结膜全部分离，结膜切口做纵行缝合，0-1号丝线从穹隆底部做三对褥式缝线，经眶缘组织从下睑皮肤面穿出，以头皮针塑料管置入穹隆部三缝线圈内，收紧三对缝线并结扎，7～10d拆线即可。④伴有结膜囊狭窄者，在矫正结膜囊狭窄的同时按上法形成下穹隆。
7.义眼台（义眼片）运动不佳 原因有义眼台偏小、塌陷（可能有眶周骨折）；Ⅰ期义眼台植入术后义眼台暴露再次修复时损伤直肌；Ⅱ期义眼台植入时未能找准肌肉。
处理方法：有眶周骨折者，需行手术将脱出眶外的组织还纳回眶内，并同时修补眶壁骨折。义眼台偏小必要时手术更换合适的义眼台。
8.结膜囊肉芽组织 较少见，可能为线头异物刺激，义眼片粗糙长期摩擦结膜反复溃破等原因。
处理方法：手术切除肉芽组织，结膜创缘严密缝合，更换光滑合适的义眼片。
9.义眼台感染 这是微孔类充填植入物最严重的并发症，一旦发生感染任何药物治疗均无效，终致将充填物（义眼台）取除。
10.安装活动杆（圆头钉）后的并发症 ①活动杆脱出；先将活动杆浸泡消毒，在表面麻醉下重新扦入。如原孔已长满，可重新打孔后再植活动杆。②感染；应取出活动杆，暂不装戴义眼片，全身及局部应用抗生素治疗，经保守治疗无效时，可手术取出HA义眼台。③偏离中心位：要重新测量后定出中心点，重新打孔置杆。
11.HA义眼台暴露 原因很多、较大的暴露修复起来很棘手。早期暴露原因有眶内出血、义眼台过大、前移、覆盖组织薄弱、张力大等导致伤口裂开。晚期暴露（术后1个月以后）多为覆盖组织的压力不均匀，义眼片粗糙摩擦，使覆盖组织逐渐变薄而暴露。Remulla将义眼台暴露程度分为轻度（1～5mm），中度（6～10mm）及重度（＞10mm）。
处理方法：①轻度暴露：先行保守治疗，暂不安装义眼片和塑料隔模，局部滴抗生素眼液及爱丽眼液，让其自行修复。②中度暴露：以血管钳咬除HA义眼台的暴露部分，充分分离筋膜，使上、下筋膜瓣无张力对合，分层缝合筋膜及球结膜。③重度暴露：可选下列方法：
A.异体巩膜（硬脑膜或自体真皮）覆盖术（Covering by Allogenic Sclera）：将巩膜与缺损四周筋膜间断缝合，从上方球结膜与穹隆结膜交界处横行切开，两端为蒂，将此结膜瓣下移与下方球结膜创缘缝合，覆盖异体巩膜。上方球结膜缺损区以唇粘膜移植修补。
B.Charles上睑板结膜瓣修复法（Reparation of Uppertarso-conjunctival Flap）：切除暴露区周围1～2mm的球结膜，确定结膜上皮与眼台表面无粘连，在睑缘上3mm设计制作睑板瓣，其大小较眼台暴露区大1～2mm，将其全层切开，（图1），分离Müller肌与提上睑肌，将含有Müller肌的睑板结膜瓣游离，保留与穹隆部组织与此瓣相连作蒂，将瓣上面的结膜上皮完全刮除（图2），然后植入到暴露区缝合，其蒂部组织与对应球结膜及筋膜组织缝合（图3）。以塑料隔模放置结膜囊内，防止上睑板瓣与上睑组织粘连愈合。术后4～6周取出隔模，于睑板瓣基底部离断睑板瓣之蒂，重新复原位并缝合。