经胸廓内胸膜外病灶清除术

目录

1 拼音

jīng xiōng kuò nèi xiōng mó wài bìng zào qīng chú shù

2 英文参考

curettage for thoracispinal tuberculosis through transthoracic and extrapleural approach

3 手术名称

经胸廓内胸膜外病灶清除术

4 分类

小儿外科/骨与关节感染的手术/骨与关节结核的手术/脊柱结核病灶清除术

5 ICD编码

80.89

6 概述

经胸廓内胸膜外病灶清除术用于脊柱结核的病灶清除。

骨与关节结核多继发于肺结核和消化系统结核,在我国仍然是一种常见疾病,占结核病人的5%~10%。因为防痨工作的广泛开展,本病的发病率一度明显下降。但近年来国内外报道本病发病率有呈上升趋势,据分析为发病低的环境改变,普遍对结核病的免疫力降低。骨关节结核被认为是全身结核或结核性菌血症的局部表现。根据最近吉林省结核医院18810例的大宗病例报道,其中脊柱结核11865例,大关节结核3534例,其他3411例,经病灶清除术治疗,优良效果达96.6%。肺结核为原发病灶,结核菌通过血行播散,进入骨与关节并形成结核病变及产生干酪样坏死,造成骨与关节软骨的破坏。依据骨关节结核的演变过程,可分为单纯骨结核、单纯滑膜结核及全关节结核。结核病变只累及滑膜组织称为单纯滑膜结核,同样,只有骨组织病变者称为单纯骨结核。倘若骨与滑膜组织均出现结核病变时,则称为全关节结核。

由于脊柱结构的主体为椎体,而椎体大部分成分是松质骨,其营养血管系终末动脉。因此,脊柱在负重较大的情况下易造成损伤,有利于结核杆菌通过血路传播在椎体内停留并繁殖,引起椎体的结核病变。儿童脊柱结核多为椎体边缘骨质破坏、产生干酪样坏死及脓肿。若脓肿向椎管内破溃,可压迫脊髓导致下肢瘫痪。也可能是由于椎管内脓肿使脊髓的血供受阻,抑或炎症刺激引起末梢血管栓塞的结果。当脊柱结核治愈若干年后逐渐出现截瘫者,则多因椎管内骨嵴增生所致。儿童脊柱结核合并截瘫的发病率约为18.5%~36.8%。

脊柱结核经卧床休息和抗结核药物治疗3个月以上,结核病变继续扩大,或者出现寒性脓肿和发生脊髓压迫症者,则应采取手术治疗,进行结核病灶清除术。术后继续卧床休息和抗结核药物治疗1年左右。在恢复过程中,如出现脊柱不稳定,可择期做脊柱融合术。

骨与关节结核的治疗包括全身支持、应用抗结核药物及外科治疗,特别是自从有效的抗结核药物问世以来,许多病人经过休息,加强饮食营养及采用抗结核药物等综合治疗,收到治愈的效果。但是,当保守治疗效果欠佳时,则应选择外科手术治疗,具有缩短疗程、早日恢复健康和保留肢体功能的优点。然而,也应认识到儿童骨与关节结核的病灶清除手术,有可能损伤对生长发育具有重要作用的骨骺及骺板组织,从而引起肢体畸形和发育障碍,产生不良后果。因此,对骨关节结核的治疗,应该从整体考虑,采取综合措施,严格掌握手术适应证,进而实现缩短疗程、治愈疾病,并恢复肢体功能的目标。

7 适应症

经胸廓内胸膜外病灶清除术途径适用于任何部位的胸椎结核。倘若是第2胸椎结核可切除第2肋骨,把胸膜从其顶部推向外下方,即可获得满意的显露。对胸腰段结核,可切开膈肌附丽点,再把膈肌推向前方,以显露下胸椎和上腰椎病灶,并具有不进入胸腔,可避免开胸所引起的呼吸功能紊乱等优点。

8 禁忌症

1.身体其他部位有活动性结核病灶,如浸润型肺结核、结核性脑膜炎等,应视为手术禁忌。但经治疗痊愈或稳定者,仍可考虑手术治疗。

2.经链霉素等抗结核药物治疗后,全身中毒症状无改善者。

3.全身情况不佳或婴幼儿、老年人、难以耐受手术者,应暂缓手术,换用他法治疗。

9 术前准备

术前系统抗结核药物治疗2~3周,以减少或防止术中结核扩散。

10 麻醉和体位

全身麻醉。侧卧位或半俯卧位,使胸壁与手术台成60°角。

11 局部解剖

局部解剖见示意图(图12.32.4.1.3-1,12.32.4.1.3-2)。

12 手术步骤

12.1 1.切口

对上段胸椎结核,切口起自肩胛冈水平,沿肩胛骨内侧缘和棘突之间向远端延长,至肩胛骨下角呈弧形转向前下方,止于胸侧壁的腋前线处。若为低位胸椎结核,应将切口适当下移(图12.32.4.1.3-3)。

12.2 2.显露病变椎体

沿切口线切开皮肤和深筋膜,找到由斜方肌、背阔肌和大菱形肌组成的肩胛三角区,钝性分离斜方肌和背阔肌深面,再沿皮肤切口方向切断上述两肌和菱形肌,并注意止血。把切断的肌肉拉向两侧,即可显露肋骨。根据病变部位,切开相应的肋骨骨膜并骨膜下剥离,再将所需切除的肋骨,从肋骨角至腋中线一段肋骨切断、移除。继之,于肋骨床上小心切开肋骨骨膜,切勿切破胸膜,仔细做胸膜外钝性分离,使壁层胸膜从胸廓上剥离下来,并逐渐扩大胸膜剥离范围,至少包括上下各2~3根肋骨,内侧超过脊椎中线(图12.32.4.1.3-4~12.32.4.1.3-6)。

12.3 3.清除病灶

当完成胸壁壁层胸膜的剥离后,牵开胸壁即可显露脓肿壁。先行穿刺吸脓定位,再用盐水纱布保护切口周围组织。接着,纵行切开脓肿壁,吸出脓液并扩大切口,充分显露病变椎体。通过脓肿腔,用刮匙彻底清除死骨和坏死组织,并用盐水反复冲洗脓腔。

如须一期植骨融合者,用窄骨刀于病变及相邻椎体的外侧开槽。然后,术者更换手套,用未被污染的手术器械切取髂骨块,其大小视骨槽的形状而定。将取下的髂骨块紧密地嵌入椎体骨槽中。最后,于病灶放入适量的抗结核药物及抗生素,仔细缝合脓肿壁,并分层缝合胸壁切口(图12.32.4.1.3-7)。

13 术中注意要点

1.在进行胸膜剥离时,尤其是病变区胸膜常常有粘连,剥离时要格外细致,避免撕破。一旦不慎撕破胸膜,应立即缝合。

2.经过脓肿腔清除椎体的结核病灶,一般比较安全,应利用椎体病灶通向脓腔的窦道,用刮匙清除死骨、坏死的椎间盘及肉芽组织。强调动作轻柔,沿窦道逐渐深入,切忌用力过大和刮匙进入病灶太深,防止损伤脊髓。

14 术后处理

经胸廓内胸膜外病灶清除术术后做如下处理:

1.术后卧床休息,观察病儿呼吸情况。对疑有气胸或血气胸者,立即床旁拍片。积气较多者应胸腔穿刺抽气。

2.病儿卧石膏床或木板床3~6个月,定期摄X线片,了解病变愈合情况。

3.继续全身支持和抗结核药物治疗。

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