1 拼音
jīng miàn qián bù tú jìng lú miàn qiē chú shǒu shù
2 英文参考
anterior facial approach
3 手术名称
经面前部途径颅面切除手术
4 分类
口腔科/颅底外科手术/颅面切除手术
5 ICD编码
01.5934
6 面深层次的解剖
7 适应症
几乎所有累及前颅窝底的肿瘤均可通过颅面途径切除。
1.脑膜和前颅底的良性肿瘤，如脑膜瘤、骨纤维病变、来自骨或软骨的肿瘤。
2.蝶鞍上病变和眼眶肿瘤，如泪腺的腺样囊性癌。
3.鼻腔肿瘤，如鼻腔神经胶质瘤、鼻中隔软骨瘤、癌和黏膜黑色素瘤。
4.上组副鼻窦肿瘤。
5.扩近或累及硬脑膜的颌面部良、恶性肿瘤。
8 禁忌症
1.扩展到鼻咽、海绵窦或颅中窝的肿瘤，有时需要联合几种外科途径，甚至联合各种手术显露法仍未能包括肿瘤扩展的区域者。
2.未分化癌或累及大脑或视交叉，或已转移至颈淋巴结且通常已周身转移的腺样囊性癌，由于它们的生物学行为，极少值得做外科切除。已明确有周身转移的病人，不考虑再作颅面切除。
9 术前准备
1.术前24～48h作鼻腔或肿瘤床的细菌培养和药敏试验。
2.术前6h内开始行静脉内抗生素预防性应用。
3.可剃去前面头皮的头发；也可不剃头，用肥皂洗头，用乙醇漂洗，将头发沿冠状切口线捆扎，术后也不致因未剃头而发生感染。
4.腰椎蛛网膜下脑脊液引流。
10 麻醉和体位
经口腔气管内插管全麻。最好将管子固定到下颌牙或下颌骨周围。麻醉医生位于手术床的足侧；手术者位于面部两侧和头顶侧。病人仰卧，头下垫小枕。
11 手术步骤
11.1 1.冠状切口
暂时放回冠状切口的皮瓣。
11.2 2.鼻旁切口
用加有1∶500000肾上腺素的局麻药液作浸润麻醉，并用含0.25%新福林液的棉球填塞鼻腔，可减少出血。如需同时切除眼眶和上颌骨，鼻旁切口应向下延长，切开上唇（图10.15.2.2-4，10.15.2.2-5）。
如果增加对侧筛窦切除的外切口，则可将整个鼻顶和双侧筛窦整块切除。
11.3 3.翻开颊瓣
将颊侧组织瓣向外侧翻至颧骨。
11.4 4.剥离眶骨膜
围绕泪囊、眶的上内及眶底剥离眶骨膜。分出前筛动脉和后筛动脉，剪断、结扎或电烙。
11.5 5.骨切开
根据病变的类型、程度和部位，作通过或围绕上颌窦或眼眶的骨切开。图10.15.2.2-6：A包括两侧筛窦的中线截骨块；B包括眼眶和上颌骨的前颅底截骨块。
11.6 6.颅前窝骨切开
从颅内向后推开脑组织后，由面部途径在直视下作颅前窝的截骨。用直的和弯的骨刀和骨凿沿着视神经作骨切开，后面到蝶骨。图10.15.2.2-7：A包括两侧筛窦的前颅底切除；B包括眼眶和上颌骨的前颅底扩大切除；C从颅内用骨凿作后面骨切开的矢状面观。
11.7 7.取下切除标本
将标本松动后，用弯剪剪开软组织附丽。用骨锉锉平骨缘，去除所有显露的窦腔黏膜。
11.8 8.修复硬脑膜
如硬脑膜已被切除或有大的撕裂，尤其在中线部位，用骨膜或颞筋膜修复。
如硬脑膜完整，则可用中厚皮片覆盖鼻腔。
11.9 9.帽状腱膜骨膜瓣
如硬脑膜不可能用移植物关闭缺损时，则在翻起的冠状瓣的腹面形成1个帽状腱膜骨膜瓣，向下翻至眶上血管的平面（图10.15.2.2-8～10.15.2.2-11）。将这个瓣既放在颅侧又在面侧，在外侧覆盖眼眶，在后面延伸到蝶骨颅侧的表面（图10.15.2.2-12）。此瓣也有助于消灭额窦区的潜在无效腔，并阻隔额部游离骨瓣，使骨瓣不致暴露于鼻腔或窦腔（图10.15.2.2-13）。
11.10 10.鼻腔填塞
用油纱布条填塞鼻腔，填塞的方向是从后上到前下；1周后经鼻抽除填塞纱条。如作了上颌骨截除，则应戴腭护板，维持2周。
11.11 11.关闭伤口
分3层缝合面部伤口，并作内眦韧带再附着术（图10.15.2.2-14，10.15.2.2-15）。
沿额骨切口缘钻孔，将硬脑膜作钉在上面的缝合，使硬脑膜向上对着额骨的内面，以预防硬膜外血肿。在额骨瓣上也作相应的钻孔，并用丝线缝合。
面部切口的关闭包括泪囊的袋形缝合，用硅胶管插入上下泪小管，至少需留置6周。
12 术中注意要点
1.在去除额窦后板、显露硬脑膜之前应设法降低颅内压。常采用的方法是脑脊液引流、静脉给甘露醇及通过麻醉医生使病人过度换气以降低CO2分压等。
2.术毕如作内眦韧带重附着术时，应使之尽量穿过后上方的骨孔，稍作过度矫正，有利于防止术后韧带松弛引起内眦下垂。
3.额部不做负压引流，因为它促使脑脊液漏，并可能将鼻的分泌物吸入伤口内。
13 术后处理
经面前部途径颅面切除手术术后做如下处理：
1.单眼或双眼包扎，稍加压力。
2.抗生素应用到鼻腔填塞物抽除为止。
3.术后1周抽除鼻腔填塞纱条。
4.术后1周拆除皮肤缝线。
14 并发症
14.1 1.大脑皮质梗死
采用脑脊液腰椎引流，应用甘露醇及过度换气，均可适当松弛大脑。
14.2 2.硬脑膜外和硬脑膜下血肿
用双极电凝仔细止血，可以减少血肿的发生。
14.3 3.脑脊液鼻漏
靠细致的硬脑膜关闭来预防。
14.4 4.感染
应关闭硬脑膜，消灭无效腔，用带血管的软组织瓣隔于移植骨与鼻腔之间及使用抗生素等，减少感染的机会。
14.5 5.放射性骨坏死
为减少这种并发症发生，应避免在颅底植骨，术前尽可能避免放射治疗；避免用钢丝缝合。