经口枢椎齿状突切除术

目录

1 拼音

jīng kǒu shū zhuī chǐ zhuàng tū qiē chú shù

2 英文参考

transoral resection of the odontoid process of the axis

3 手术名称

经口枢椎齿状突切除术

4 分类

神经外科/颅脑先天性畸形手术

5 ICD编码

77.6901

6 概述

颅底陷入大致可分两型:寰枕型和斜坡齿状突型。前者较多见,临床上主要表现为小脑和颅神经功能障碍及感觉异常,部分病人有颅内压增高,锥体束征较轻,常伴Arnold-Chiari畸形、硬膜外纤维环和脊髓空洞。对此型病人,多主张后路减压。后者则常因齿状突陷入颅内,压迫延髓-颈髓腹侧所致,多表现为运动障碍。对此型颅底陷入行后路减压,不仅很少有效,而且相当危险,惟有经口腔入路切除枢椎齿状突(前路减压)方能奏效(图4.13.10-1)。

经口腔切除齿状突还常用于治疗先天性或炎症性寰枢椎脱位。与创伤性寰枢椎脱位多可经颅骨牵引复位不同,自发性(包括先天性和炎症性)脱位,因在寰椎前弓与齿状突间几乎均有脂肪和纤维结缔组织嵌入,颅骨牵引大多无效,只有切除压迫延髓-颈髓前方的齿状突,才可能缓解病人的症状。

经口腔入路处理颅底陷入及颅颈交界处其他病变,始于20世纪50年代,但由于担心术中显露困难,术后容易感染及其他一些技术问题,未能普遍推广。近年来,由于手术器械和显微外科技术等方面的发展,该入路已逐步为人们所接受,不仅用于斜坡齿状突型颅底陷入、寰枢椎脱位,还用于齿状突骨折、斜坡下段和枕骨大孔区腹侧肿瘤、基底动脉下段和椎动脉-基底动脉交界处的动脉瘤等的手术治疗(图4.13.10-2,4.13.10-3)。

7 适应症

经口枢椎齿状突切除术适用于:

1.斜坡齿状突型颅底陷入,自发性寰枢椎脱位和颅骨牵引不能复位的创伤性寰枢椎脱位,齿状突骨折,病人有明显症状,影像学检查证实延髓-颈髓前方受压。

2.斜坡下段和枕骨大孔区腹侧肿瘤(尤其位于硬膜外者),基底动脉下段或椎动脉-基底动脉交界处动脉瘤。

8 禁忌症

1.口咽部有急性炎症。

2.长期严重四肢瘫痪,已发生关节强直、肢体畸形,或呼吸极度困难者,手术应慎重。

9 术前准备

1.术前一周开始用1∶5000呋喃西林液漱口,0.25%氯霉素液滴鼻。术前3天全身用抗生素。

2.对颅颈交界处不稳定者,选择合适的固定支架,以备术后使用。若无此条件,可在术前1~2天预置牵引弓,术后做颅骨牵引。

10 麻醉和体位

仰卧位,在局麻或全麻下做气管切开,经气管切开维持全麻。

11 手术步骤

11.1 1.软腭切开

用Davis或Whitehead牵开器扩开口腔,将舌压向下方。下咽部用抗生素纱条填塞。在显微镜下,沿中线切开软腭,接近悬雍垂时,切口绕向一侧。用缝线将切开的软腭分别牵向两侧。

11.2 2.咽后壁切开

咽后壁切口主要有三种:“U”形、类弧形和直线形(图4.13.10-4)。采用“U”形,显露较好,但最后缝合时比较困难。除需作较广泛的侧方显露者外,一般选用直线形切口。切开咽后壁粘膜、咽缩肌、咽颊筋膜、椎前肌肉和前纵韧带后,向两侧游离,显露斜坡下端、寰椎前弓(二者可能融合)和枢椎椎体。

11.3 3.寰椎前弓和齿状突磨除

用高速微型电钻逐步磨除寰椎前弓中段,宽1.5~2.0cm,切除前弓与齿状突间的脂肪或纤维结缔组织,显出齿状突后,将其亦逐步磨去(图4.13.10-5)。齿状突后方的韧带若明显增厚或钙化,应切除,直至显出硬脊膜达到彻底减压为止。

对斜坡下段和枕骨大孔区腹侧肿瘤,应根据肿瘤部位和大小,决定骨质磨除范围。显出肿瘤后,逐步切除之。对椎基底系统动脉瘤或硬膜内肿瘤,尚需切开硬膜,再处理动脉瘤或肿瘤。

11.4 4.缝合

严格止血,用抗生素盐水反复冲洗后,用5-0可吸收线先后缝合咽后壁粘膜下肌层和粘膜。插入鼻胃管。用3-0可吸收线缝合软腭。

12 术中注意要点

12.1 1.显露要充分

切开软腭后,足以显露上自斜坡下部下至颈2~3间隙的病变;如果仅为处理颈2椎体水平的病变,甚至无需切开软腭,将之缝吊一针向前牵开即可。虽则在中线两侧1.5~2cm处有舌下神经、椎动脉和耳咽管,但横向3~4cm的显露已足以处理该处病变。若仅为显露切除齿状突,则横向分离2.0~2.5cm即可。口腔入路术野较深,操作较难,但采用显微外科技术,借助于微型钻等,可以达到前路减压的目的。

12.2 2.保持颅颈交界处稳定

对颅颈交界处不稳定(如寰枢椎脱位)病人,术前应注意头颈部制动(佩带颈领或颅骨牵引);术中可在前路减压同时取髂骨块嵌入寰椎侧块和颈2椎体(或上关节突)前方磨成的骨槽内,行一期植骨融合(也可做二期后路植骨融合);术后用适当的支架或石膏背心,或颅骨牵引。

12.3 3.止血和缝合

软腭和咽后壁的出血,可用棉片压迫或弱电凝控制,不宜用强电凝,以免组织皱缩后给缝合带来困难。缝合要轻柔稳准,咽部有慢性炎症粘膜脆弱者尤应注意,否则可造成组织撕裂,缝合愈加困难。

13 术后处理

1.术后经胃管鼻饲,并按气管切开护理,一周后撤除胃管和气管切开导管。

2.术后一周内应特别注意口腔护理。

3.注意保持颅颈交界处稳定,同时避免发生褥疮。多数病人需做二期后路植骨融合固定术。

14 并发症

14.1 1.感染

感染是不少学者担心的问题,但国内一组手术近200例,无一感染。Pasztor 8例中亦无感染发生。其他学者的结果亦相仿。

14.2 2.脑脊液漏

磨除齿状突时,应尽量避免损伤硬膜,只要硬膜完整,当无脑脊液漏之虞。但若硬膜破损,要分层严密缝合硬膜、咽后壁粘膜下肌层和粘膜,也多可避免。缝合硬膜困难时,可取筋膜、肌块覆盖其上,用生物胶粘合,再严密缝合咽后壁。局部用抗生素纱条填压。术后取半坐位并做腰段脊髓蛛网膜下腔持续引流数天。

大家还对以下内容感兴趣:

用户收藏:

特别提示:本站内容仅供初步参考,难免存在疏漏、错误等情况,请您核实后再引用。对于用药、诊疗等医学专业内容,建议您直接咨询医生,以免错误用药或延误病情,本站内容不构成对您的任何建议、指导。