胫骨平台骨折临床路径(2019年版)

时间

住院第0～1天

住院第0～14天

（术前日）

主

要

诊

疗

工

作

□    询问病史及体格检查

□    上级医师查房

□    初步诊断和治疗方案

□    完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写

□    开检查、化验单

□    临时患肢石膏/牵引固定

□    完成必要的相关科室会诊

□    上级医师查房，术前评估和决定手术方案

□    完成上级医师查房记录等病历书写

□    向患者和（或）家属交代围术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）

□    麻醉医师查房并向患者和（或）家属交代麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书

□    完成各项术前准备

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    骨科护理常规

□    二级护理

□    饮食

□    患肢石膏/牵引固定

□    患者既往基础内科疾病用药

临时医嘱：

□    血、尿常规；凝血功能；感染性疾病筛查；肝肾功能、电解质、血糖

□    X线胸片、心电图

□    膝关节正侧位X线片

□    患侧膝关节CT/三维重建检查、膝关节MRI、超声心动（视患者情况而定）

□    镇痛等对症处理

长期医嘱：

□    患肢石膏/牵引固定

临时医嘱：

□    术前医嘱：拟明日在神经阻滞麻醉/椎管内麻醉/全身麻醉下行切开复位内固定/植骨术

□  术前禁食、禁水

□    术前抗菌药物皮试

□    术前留置导尿管

□    术区备皮

□    术前灌肠

□    配血

□    其他特殊医嘱

主要护理

工作

□    介绍病房环境、设施和设备

□    入院护理评估

□    防止皮肤压疮护理

□    观察患者病情变化

□    心理和生活护理

□    做好备皮等术前准备

□    提醒患者术前禁食水

□    术前心理护理

病情变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

日期

住院第1～15天

（手术日）

住院第2～16天

（术后第1日）

住院第3～17天

（术后第2日）

主

要

诊

疗

工

作

□ 手术

□ 向患者和（或）家属交代手术过程概况及术后注意事项

□ 术者完成手术记录

□ 完成术后病程

□ 上级医师查房

□ 麻醉医师查房

□ 观察有无术后并发症并做相应处理

□ 上级医师查房

□ 完成常规病程记录

□ 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理

□ 上级医师查房

□ 完成病程记录

□ 拔除引流管，伤口换药

□ 指导患者功能锻炼

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    骨科护理常规

□    一级护理

□    饮食

□    患肢抬高、制动

□    留置引流管并记引流量

□    抗菌药物

□    其他特殊医嘱

临时医嘱：

□  今日在神经阻滞麻醉/椎管内麻醉/全身麻醉下行切开复位内固定术

□    心电监护、吸氧6小时

□    补液

□    镇吐、镇痛等对症处理

□    伤口换药（必要时）

长期医嘱：

□ 骨科护理常规

□ 一级护理

□ 饮食

□ 患肢抬高、制动

□ 留置引流管并记引流量

□ 抗菌药物

□ 其他特殊医嘱

临时医嘱：

□ 伤口换药

□ 镇痛等对症处理

长期医嘱：

□ 骨科护理常规

□ 一级护理

□ 饮食

□ 患肢抬高、制动

□ 抗菌药物

□ 其他特殊医嘱

临时医嘱：

□ 复查血常规（必要时）

□ 换药，拔引流管

□ 镇痛等对症处理

主要

护理

工作

□ 观察患者病情变化并及时报告医师

□ 术后心理与生活护理

□ 观察患者病情并做好引流量等相关记录

□ 术后心理与生活护理

□ 指导患者术后功能锻炼

□ 观察患者病情变化

□ 术后心理与生活护理

□ 指导患者术后功能锻炼

病情

变异

记录

□ 无  □有，原因：

1.

2.

□ 无  □有，原因：

1.

2.

□ 无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

.

.

.

医师

签名

日期

住院第4～18天

（术后第3日）

住院第5～19天

（术后第4日）

术后第6～28日

（术后第5～14日）

主

要

诊

疗

工

作

□ 上级医师查房

□ 完成病程记录

□ 伤口换药（必要时）

□ 指导患者功能锻炼

□ 上级医师查房

□ 完成病程记录

□ 伤口换药（必要时）

□ 指导患者功能锻炼

□ 摄患侧膝关节正侧位片

□ 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院

□ 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历资料

□ 向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 骨科护理常规

□ 一/二级护理

□ 饮食

□ 患肢抬高、制动

□ 抗菌药物

□ 下肢功能锻炼

临时医嘱：

□ 伤口换药（必要时）

□ 镇痛等对症处理

长期医嘱：

□ 骨科护理常规

□ 一/二级护理

□ 饮食

□ 患肢抬高、制动

□ 如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗

□ 下肢功能锻炼

临时医嘱：

□ 复查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质（必要时）

□ 伤口换药（必要时）

□ 镇痛等对症处理

出院医嘱：

□    出院带药

□    嘱   天后拆线换药（根据出院时间决定）

□    1个月后门诊复查

□    如有不适，随时来诊

主要

护理

工作

□ 观察患者病情变化

□ 术后心理与生活护理

□ 指导患者功能锻炼

□ 观察患者病情变化

□ 指导患者功能锻炼

□ 心理和生活护理

□ 指导患者办理出院手续

□ 出院宣教

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

.

.

.

医师

签名