1 手术名称
横断食管或胃底的联合断流术
2 别名
经腹联合断流术；改良Sugiura术
3 分类
普通外科/门静脉高压症手术/门奇静脉断流术
4 ICD编码
38.5702
5 概述
横断食管或胃底的联合断流术用于门静脉高压症的手术治疗。 该手术又称为经腹联合断流术或改良Sugiura术。在贲门食管周围血管离断基础上，采用吻合器经腹横断吻合食管下段或缝合器阻断胃底前后壁，进一步阻断胃壁、食管壁内门奇静脉的反常血流，提高断流的彻底性，降低术后再出血的发生率。
6 适应症
横断食管或胃底的联合断流术适用于：
1.门脉高压症并发食管或胃底静脉曲张破裂出血患者，药物和内镜治疗无效需行急诊止血。
2.病人肝功能较差，术前已有肝性脑病前兆或症状，不能耐受分流术或分流术后会加重肝性脑病症状。
3.门脉高压症肝外侧支血管尚未充分建立，门静脉仍有较多向肝血流，分流术后会加重肝功能损害。
4.脾静脉病变所致的区域性门脉高压症。
5.分流术后再出血患者。
7 禁忌症
伴有严重腹水或黄疸，肝功能为Child C 级的门脉高压症患者。
8 术前准备
1.肝脏功能的评估：术前应检测血生化和凝血酶原时原时间，合理进行Child分级，对低白蛋白患者应注意区分原因为失血或肝细胞合成障碍。
2.门脉高压状况的评估：上消化道钡剂和胃镜检查可发现食管静脉曲张的存在、严重性及进一步明确出血的病因，彩色超声、CT和MRI观察肝脏形态、大小、占位和门静脉血管解剖及血流，有条件者可行间接或直接门静脉造影了解门静脉系统解剖、血流及冠状静脉解剖。
3.对急性食管静脉曲张破裂大出血患者，在药物、内镜治疗无效时，可在三腔二囊管压迫止血、生命体征稳定情况下手术治疗。
9 麻醉和体位
一般选用全身麻醉。体位为平卧位。
10 手术步骤
1.按贲门食管周围血管离断术行脾切除、贲门食管周围血管离断。
2.切开胃前壁，置入管状吻合器行贲门上方3cm食管下段横断再吻合，检查吻合口无明显出血，采用缝合器关闭胃前壁。
3.若为胃底静脉严重曲张，于贲门下2cm胃小弯横行切开胃壁约1cm，采用缝合器行胃前、后壁缝合阻断，前后壁缝合阻断线应在His三角处相连。
4.术毕于左膈下放置腹腔引流（图1.14.1.2-1）。
11 术后处理
横断食管或胃底的联合断流术术后做如下处理：
1.术后密切观察生命体征，加强重要脏器功能的监护。
2.术后凝血功能障碍 肝功能不良时凝血因子合成减少，术后患者可表现为手术野渗血，严重者可表现为全身出血，术后应及时补充凝血酶原复合原复合物、新鲜血浆、纤维蛋白原和维生素K11。有活动性出血者应及时再手术止血。
3.急性胃黏膜病变 断流术后加重胃黏膜缺血缺氧和胃黏膜屏障损害，易发生呕血和便血。采用洛赛克、生长抑素或口服心得安治疗。
4.门静脉、肠系膜上静脉血栓 门静脉高压症患者门静脉系统血流缓慢，呈淤滞状态，断流术后门静脉血流淤滞更为严重；脾切除术后血小板急骤升高，血液呈高凝状态；断流时门静脉侧支广泛结扎，脾静脉、冠状静脉阻断后形成盲端。这些因素均可促进脾静脉血栓形形形成，血栓延伸导致门静脉及肠系膜上静脉血栓。临床表现为中、重度腹水，严重者可出现绞性肠梗阻。早期抗凝、祛聚疗法有一定疗效。腹水者给予静输白蛋白和利尿治疗。若出现肠坏死，则需手术切除，但予后差。
12 并发症
1.吻合口瘘 在食管下段横断再吻合时未能正确使用吻合器或胃壁阻断关闭小弯侧胃壁时缝合不仔细，术后会发生食管下段吻合口瘘或小弯侧胃瘘。临床表现为左膈下或左肝下局限性感染，严重者则会发生弥漫性腹膜炎。一旦发生需再次剖腹引流或在B超引导下穿刺置管引流。
2.腹腔内出血 术后24h最常见并发症是腹腔内出血。出血的主要原因是胃大弯侧胃短血管结扎线脱落或脾床渗血。临床表现为腹腔引流管有大量不凝固血和失血性休克。如为活动性出血则需再次手术止血。
3.左膈下感染 多见于术后1周。临床表现为持续高热，白细胞升高，B超、CT示左膈下低密度病变。B超引导下的脓肿穿刺引流应为首先治疗方法。
4.术后再出血 断流不彻底或门脉高压性胃黏膜病变可导致早期术后再出血，可采用生长抑素和洛赛克治疗。
5.胃排空障碍 断流术时损伤迷走神经主干，术后可发生胃排空障碍。胃肠减压、肠外营养和胃镜治疗可恢复胃排空功能。