1 拼音
jīng dà tuǐ zhōng 1/3hé zhōng xià 1/3jié zhī shù
2 英文参考
amputation through middle and distal third of thigh
3 手术名称
经大腿中1/3和中下1/3截肢术
4 分类
小儿外科/截肢和关节离断术
5 ICD编码
84.17
6 关于截肢和关节离断术
截肢和关节离断术是一种破坏性手术，长期以来一直被视为外科治疗恶性骨肿瘤的主要手段，以牺牲肢体为代价来挽救病人的生命。近年来，随着有效化疗药物的广泛应用和外科技术的进步，尤其是保留肢体的局部广泛性切除，治疗恶性骨肿瘤的尝试获得了令人满意的结果，使截肢手术的适应证明显缩小。根据局限性肿瘤切除的新概念，对截肢术和关节离断术治疗恶性骨肿瘤的作用，应重新认识。由于选择截肢的平面不同，截肢或关节离断可能是根治性骨肿瘤切除，也可能是广泛性肿瘤切除，或边缘性肿瘤切除。因此，截肢或关节离断术并非总能实现恶性骨肿瘤的根治性切除。尽管如此，截肢和关节离断术仍然是实现恶性骨肿瘤根治性切除的主要方法之一。当肢体确实无法得到保留时，则应果断地施行截肢或关节离断术。
截肢和关节离断术的适应证为：
1.原发性高度恶性骨肿瘤，尚无远路转移，即外科分期为ⅡB和某些ⅡA者。
2.原发性高度恶性骨肿瘤，并有它处转移，外科分期Ⅲ期者，如转移性肿瘤可手术切除；或者为减轻疼痛、消除局部合并存在的感染病灶，也应施行截肢或关节离断术。
3.原发性恶性骨肿瘤，其外科分期虽系ⅠB和ⅡA，但已失去做保留肢体的局部广泛性切除的条件者。
截肢或关节离断平面的选择：根据肿瘤侵犯骨及软组织的范围和安装假肢的需要，确定截肢或关节离断平面。在肿瘤的上界近端5～7cm处截肢，可达到肿瘤的局部广泛性切除。由于关节软骨、骨生长板和关节囊是肿瘤直接蔓延的屏障，因此，采取骨恶性肿瘤近端关节离断可实现根治性肿瘤切除，并保留了近端管状骨的骨生长板，使残端按正常速度生长。虽然，随着假肢技术的发展，安装假肢对残端长度的要求有所放宽，即残端长度对安装假肢的影响已明显减小，而一个愈合良好的残端更为重要。但原则上，在能够达到肿瘤根治性切除的前提下，尽可能地保留肢体残端的长度。
7 适应症
经大腿中1/3和中下1/3截肢术适用于：
1.小腿或膝关节的恶性肿瘤。
2.严重的先天性小腿或膝关节畸形，丧失其功能者。
8 术前准备
1.截肢前必须做活检术，获得肯定的病理学诊断。
2.常规全身的核素骨扫描和胸部正位X线片，除外肿瘤的远处转移。
3.选择CT扫描、MRI和血管造影等项检查，明确骨及软组织的受累范围，并确定截肢或关节离断平面。
4.全身情况较差，有贫血和营养不良者，术前应予以纠正。
5.根据确定的化疗方案，决定术前是否进行化疗。
6.对已决定截肢或关节离断者，必须得到家长的同意并签字后，然后上报上级医疗行政部门审批，才能进行手术。
9 麻醉和体位
硬脊膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉。病人取仰卧位。
10 手术步骤
10.1 1.切口
在预定的截骨平面，设计前后等长皮瓣，每个皮瓣的长度至少相当于该平面大腿的半径。先沿大腿内侧中线，起于截骨平面近端2～3cm，向远端切开皮肤，并呈弧形转至大腿外侧中线，再向近端延长，止于内侧切口起点的同一平面。切开皮下组织及深筋膜，形成前后等长、形状相似的皮瓣（图12.34.1-1）。
10.2 2.切断肌肉和股动静脉及神经
将前后皮瓣向近端分离到截骨平面并翻向近端，再把缝匠肌牵开，找到隐神经并将其锐性切断。然后钳夹、切断和双重结扎股动静脉。在股骨后面，于内收大肌、股二头肌与股四头肌间隙内，分离股深动静脉，也采取钳夹、切断和双重结扎。由于大腿前内侧肌肉较厚，而且收缩力较强，故应在其筋膜回缩处稍下方斜向截骨线切断。对大腿外后侧肌肉，则自筋膜回缩处稍远端横行切断。然后将坐骨神经轻轻向远端牵拉，用0.5%普鲁卡因注射其鞘内后，在截骨平面的稍近端，用锐刀片将坐骨神经切断。若有断端出血，则用细丝线结扎，然后任其回缩至截骨平面以上（图12.34.1-2）。
10.3 3.截骨与闭合残端
将切断的肌肉牵向两端，环形切断骨膜并向远端剥离，再将股骨横行截断，移除截下的肢体远端，用骨锉去除股骨残端的锐性边缘。然后在股骨残端的近侧钻孔，用生理盐水冲洗去除伤口内的骨屑，通过骨孔把腘绳肌和内收肌用可吸收线或铬制肠线，缝合固定。此时放松止血带，彻底止血，将股四头肌覆盖股骨残端，把其浅面的深筋膜与大腿后侧深筋膜间断缝合，并在切口内留置负压吸引管。分层缝合皮下组织和皮肤（图12.34.1-3A、B）。
11 术中注意要点
11.1 1.手术应在止血带下进行
上止血带前，采取抬高肢体5min的驱血方法，避免使用驱血带驱血，防止挤压瘤体而造成肿瘤扩散。
11.2 2.皮瓣的设计
要求残端的皮肤有良好的感觉和血运，并有适当的移动性。尽管每一平面截肢均有典型的皮瓣设计，但有时为了保留肢体残端的长度，需要设计非典型皮瓣。原则上，皮肤与深筋膜之间不做过多的分离，使深筋膜完全覆盖骨残端，避免皮肤与骨残端粘连而影响皮肤滑动。如果皮肤多余，应将其切除。
11.3 3.肌肉和血管神经的处理
一般在截肢平面的稍远端切断肌肉，使其回缩后恰好位于截骨平面。为了防止残端软组织过于膨大，某些肌肉须做斜行切断，或修剪成较薄的肌肉筋膜后覆盖截骨端。现代截肢术要求残端最好呈圆柱形而不是圆锥形。
为了防止因瘢痕组织压迫神经断端而疼痛，应把神经向远端轻轻牵拉，用锋利的刀片快速切断，任其断端回缩至截骨平面近端的未被分离的组织间隙中。对较大的神经干，切断前须用0.5%普鲁卡因局部封闭。神经断端的出血点可用细丝线或可吸收缝线结扎。
血管的处理应确实可靠。对肢体的主要血管，尤其肘关节、膝关节以上的大血管，要求先用7号丝线结扎后切断，再于结扎线远端贯穿缝合结扎。
11.4 4.截骨及骨端的修整
在确定的截骨平面环形切开骨膜，并用骨膜剥离器向远端剥离骨膜，再将骨横行锯断。然后，用骨锉去除骨端的锐利边缘，修整成光滑的残端。用生理盐水冲洗伤口，去除骨屑、凝血块和碎裂组织后，可分层缝合切口。
11.5 5.放置引流
为防止切口内积血积液，减少组织反应及感染机会，在闭合切口前除彻底止血外，必须放置引流，通常采用硅管负压引流最为可靠。一般保留3～5d。
12 术后处理
1.肢体残端用无菌纱垫包裹并加弹性绑带包扎。
2.垫高一端床脚，使残肢抬高，避免残肢垫枕抬高，防止产生髋关节屈曲挛缩。
3.密切观察残端渗血情况，术后48h拔除引流条。
4.积极进行截肢后的康复训练，并做假肢装配的准备。
13 并发症
13.1 1.出血及血肿形成
因大血管结扎不确实引起的大出血少见，但应高度警惕。术后常规床旁备一橡皮管止血带。密切观察敷料渗血情况。一旦发现大出血，要立即扎止血带并急诊手术止血。
13.2 2.关节挛缩
下肢截肢可发生关节挛缩，尤其是坐位时间过长或卧位时残肢垫枕过高过久，可引起髋关节屈曲外展挛缩，将影响假肢的装配。因此，术后应用石膏托固定，保持髋关节于伸直位，并鼓励病人进行伸髋伸膝肌的收缩锻炼及关节功能训练。
13.3 3.幻肢痛
病人术后往往感到截除的肢体仍然存在，并有针刺感和麻木感，此种幻肢感可逐渐消退，并不影响配戴假肢。但少数有严重的幻肢痛，表现为整个幻肢难以忍受的疼痛，持续存在，尤其夜间更为明显，其发病机制尚不清楚。因此，缺乏有效的治疗方法，可采取针刺、理疗和精神治疗。也可行普鲁卡因封闭或交感神经结切除术。
13.4 4.神经瘤及残肢痛
神经断端有神经纤维再生而形成神经瘤，它是一种不可避免的病理现象。但大约只有10%的病人发生痛性神经瘤。可能与神经瘤受到骨端压迫、周围瘢痕组织包裹和瘢痕粘连有关。对于非手术治疗无效者，可手术切除神经瘤，并将残端置入正常肌肉间隙内。