颈部硬膜外间隙神经阻滞术

目录

1 拼音

jǐng bù yìng mó wài jiān xì shén jīng zǔ zhì shù

2 操作名称

颈部硬膜外间隙神经阻滞术

3 适应证

颈部硬膜外间隙神经阻滞术适用于:

1.颈部及上肢手术的麻醉、术后镇痛。

2.上肢根性神经痛、烧灼痛。

3.颈部血管性疾病,颈椎关节病,颈肩综合征。

4.相应区域癌性疼痛。

4 禁忌证

1.穿刺部位皮肤及软组织感染。

2.全身脓毒血症。

3.凝血功能异常。

4.颅内压增高。

5.颈部外伤如  颈椎骨折。

5 准备

1.硬膜外穿刺用具准备  选用16~18G硬膜外穿刺针及硬膜外导管1根,5ml玻璃注射器1支,局麻药及其他消毒用具。

2.患者准备  患者体位取侧卧位,头下垫枕,头颈前屈。

3.穿刺间隙和体表定位  选择颈6~7或颈7~胸1椎间隙进针。颈部最大凸起的棘突是第7颈椎棘突。

4.行大面积皮肤消毒。

6 方法

6.1 1.穿刺方法

在穿刺间隙中点,用25G长注射针头注射0.25%利多卡因,行穿刺点皮内、皮下及深部浸润麻醉达棘上韧带和棘间韧带,同时探明硬膜外穿刺的进针方向。先用15G锐针刺破皮肤和韧带,将硬膜外穿刺针沿针眼刺入皮肤,使进针方向与棘突平行,穿过棘上韧带刺入棘间韧带,抵达黄韧带时有韧性感。将针芯取下,接上盛有2~3ml生理盐水内含一小气泡的注射器,推动注射器芯,有回弹感觉,同时气泡缩小,液体不能注入,表明针尖已抵及黄韧带。此时可继续慢慢进针,反复推动注射器芯试探,一旦突破黄韧带,即有阻力顿时消失的“落空感”,同时注液可毫无阻力,小气泡也不再缩小,表示针尖已进入硬膜外间隙。经轻轻回吸无血、无脑脊液后,缓慢注入1.6%~2%利多卡因3ml,观察5min无脊麻和入血现象后,注入所需局麻药。也可用悬滴法及玻璃管法判断是否进入硬膜外间隙。

6.2 2.连续硬膜外阻滞的置管方法

放置导管可反复注入药物。将针的斜面朝向头侧,通过硬膜外穿刺针置入标有刻度的20G导管。导管应超过穿刺针头端并进入硬膜外间隙3~4cm。置管时病人可能突然有异感,通常为一过性的。若异感持续存在,应重新置管。如必须拔除导管,应将穿刺针和导管一并拔除,以免切断导管头端。测量患者背部表面至导管上标记的距离(可用穿刺针芯测量)后,小心地将导管保留而退出穿刺针,再次测量患者背部皮肤至导管同一标记的距离。如导管过深,应拔出少许以保持硬膜外间隙内长度为3~4cm。用无菌敷料固定好导管。

6.3 3.药物及用量

首先注入试验量的局麻药。一般使用1.6%~2%利多卡因3ml。注药前必须回吸,确认无血及脑脊液。试验量注入硬膜外间隙几无作用,若注入脑脊液中,可迅速发生脊神经阻滞的征象;若注入硬膜外静脉,可出现心率增快、眩晕、耳鸣、口周麻木等局麻药入血的全身毒性反应。确认无脊麻及入血现象后,分次注入局麻药至全量。每个皮区节段的最大局麻药容量为1.6ml。常用局麻药有:1.6%~2.0%利多卡因、0.5%~0.75%罗哌卡因及0.5%~0.75%布比卡因。

7 注意事项

1.穿破硬脊膜  意外穿破硬脊膜约占硬膜外穿刺的1%。一旦穿破硬脊膜,可将适当剂量的局麻药注入蛛网膜下隙,则变为脊神经阻滞。如仍需硬膜外阻滞,可上移一个椎间隙重新穿刺置管,使硬膜外导管头端远离已穿破的硬脊膜处。但应考虑经此硬膜外导管注药后有发生脊神经阻滞的可能性。

2.全脊髓麻痹  将大量局麻药误注入蛛网膜下隙可导致全脊髓麻痹。这是本技术最严重的并发症。一旦发生,局麻药可阻滞全部脊神经,使呼吸肌麻痹致呼吸停止,药物从枕大孔进入颅内使患者意识消失。血管扩张引起血压骤降,甚至心跳停搏。因此本操作必须在手术室或具有同等条件的处置室内进行,应准备好抢救物品如:升压药物,麻醉机及气管插管用品。

3.药物误入血管  局麻药误注入硬膜外血管,可引起中枢神经系统和心血管的毒性反应,导致惊厥和心脏停搏。

4.脊髓直接损伤  在腰2以上行硬膜外穿刺,因动作粗暴或操作不熟练,在穿破硬脊膜的基础上,进一步进针可导致脊髓直接损伤。

5.颈部硬膜外穿刺时的危险性大于胸部和腰段。

6.如欲进行神经破坏性阻滞,应在X线透视或CT引导下穿刺,使得神经破坏性阻滞的安全性进一步提高。治疗之前,应充分向患者或家属说明诊断、预期疗效、原有其他器质性疾病在治疗期间可能加重、可能发生的不良反应及并发症等,并解答患者或家属提出的问题。应备有相关的知情同意书,列明上述事项,在患者或家属充分理解的基础上,履行签字手续确认后方可治疗。未经患者或家属书面同意,不应进行神经破坏性阻滞。

7.其他  用17G硬膜外穿刺针刺破硬脊膜后,年轻人发生头痛的几率超过75%。有凝血障碍的患者可发生硬膜外血肿。无菌操作不严格时可发生硬膜外间隙脓肿等严重感染。

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