结节性甲状腺肿临床路径（县级医院2012年版）

日期

住院第1天

住院第2-3天

（手术前1天）

主

要

诊

疗

工

作

□    询问病史及体格检查

□    完成住院病历和首次病程记录

□    开化验单以及检查单

□    上级医师查房与术前评估

□    初步确定诊治方案和特殊检查项目

□    上级医师查房

□    完成术前准备与术前评估

□    如合并其他疾病需要处理，及时变更临床路径

□    根据检查检验结果进行术前讨论，确定治疗方案

□    完成必要的相关科室会诊

□    申请手术及开手术医嘱

□    完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等

□    明确手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等

□    向患者及家属交代病情及围手术期注意事项

□    签署授权委托书、手术知情同意书、麻醉同意书第

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    外科二级护理常规

□    饮食（依据患者情况定）

临时医嘱：

□    血常规、尿常规

□    凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查

□    甲状腺功能、甲状腺B超（必要时甲状腺CT）

□    心电图、胸部X线检查

□    气管正侧位、肺功能、超声心动图（酌情）

□    耳鼻喉科会诊了解声带（必要时）

长期医嘱：

□    患者既往基础用药

临时医嘱：

□    必要的科室会诊

□    术前医嘱：

□   1）常规准备明日行甲状腺部分切除术

□   2）备皮

□   3）术前禁食6小时、禁饮2小时

□   4）麻醉前用药

□   5）备血（必要时）

□    术中特殊用药带药

□    带影像学资料入手术室

主要

护理

工作

□    入院介绍

□    入院评估

□    健康教育

□    活动指导

□    饮食指导

□    患者相关检查配合的指导

□    心理支持

□    静脉抽血

□    健康教育

□    饮食指导

□    疾病知识指导

□    术前指导

□    促进睡眠（环境、药物）

□    心理支持

病情

变异

记录

□ 无  □ 有，原因：

1.

2.

□ 无  □ 有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

日期

住院第3-4天（手术日）

术前与术中

术后

主

要

诊

疗

工

作

□    陪送患者入手术室

□    麻醉准备，监测生命体征

□    施行手术

□    保持各引流管通畅

□    术中行冰冻病理学检查，术终行常规病理学检查

□麻醉医师完成麻醉记录

□完成术后首次病程记录

□    完成手术记录

□向患者及家属说明手术情况

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□甲状腺良性肿瘤常规护理

□一或二级护理

□禁食

临时医嘱：

□    术中冰冻检查

长期医嘱：

□    甲状腺部分切除术后常规护理

□    一级护理

□    禁食

□    常规雾化吸入Bid

□    颈部切口引流接引流袋并记量或切口置橡皮引流条

□    尿管接尿袋（视手术时间而定）

□    化痰药

临时医嘱：

□    吸氧

□    床边备气管切开包

□    血常规及生化检查（必要时）

□    注意切口出血

主要

护理

工作

□    健康教育

□    饮食：术前禁食禁饮

□    术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物

□    告知患者及家属术前流程及注意事项

□    指导术前注射用药后注意事项

□    术前手术物品准备

□    陪送患者入手术室

□    术中按需留置尿管

□    床边放置气管切开包

□    心理支持

□    体位与活动：平卧，去枕6小时，协助改变体位（半坐卧位）

□    按医嘱吸氧、禁食、禁饮

□    密切观察患者情况

□    疼痛护理

□    留置管道护理及指导

□  心理支持（患者及家属）

□  观察呼吸、切口渗血、有无声嘶、无呛咳

病情

变异

记录

□ 无  □ 有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

日期

住院第4-5天

（术后第1天）

住院第 5-7天

（术后第2-4天）

住院第 7-10天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□    上级医师查房

□    观察病情变化

□    观察引流量和性状，视引流情况拔除颈部引流管或引流条及尿管

□    检查手术切口，更换敷料

□    分析实验室检验结果

□    维持水电解质平衡

□    住院医师完成常规病程记录

□    上级医师查房

□    观察病情变化

□    住院医师完成常规病程记录

□    必要时予相关特殊检查

□    上级医师查房

□    切口拆线

□    明确是否符合出院标准

□    完成出院记录、病案首页、出院证明书等

□    通知出入院处

□    通知患者及家属

□    向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗，及相关并发症的处理等

□    出院小结、疾病证明书及出院须知交予患者

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    甲状腺手术后常规护理

□    一级护理

□    半流食

□    视情况拔除颈部引流管接袋并记量

□    化痰药（酌情）

□    患者既往基础用药

临时医嘱：

□    适当补充葡萄糖液和盐水液体支持

□    切口换药并拔除引流

□    拔除尿管

长期医嘱：

□    二或三级护理（视情况）

□患者既往基础用药

□半流质饮食

临时医嘱：

□补充进食不足的液体支持

临时医嘱：

□切口拆线

出院医嘱：

□出院后相关用药

主要

护理

工作

□    体位：指导患者下床活动及颈部活动

□    观察患者病情变化

□    指导饮食

□    遵医嘱拔除尿管

□    疼痛护理

□    生活护理（一级护理）

□    心理支持

□    体位与活动：自主体位，指导颈部活动

□    指导饮食

□    协助或指导生活护理

□    出院指导

□    办理出院手续

□    预约复诊时间

□    作息、饮食、活动指导

□    服药指导

□    清洁卫生

□    疾病知识

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

□无  □有，原因：

□无  □有，原因：

护士

签名

医师

签名

时间

住院第1-3天

住院第3-4天（手术日）

主

要

诊

疗

工

作

□    询问病史、体格检查、初步诊断

□    完成住院志和首次病程记录

□    开具常规实验室检查单和辅助检查单

□    上级医师查房、术前评估、确定手术方案

□    完成术前小结和上级医师查房记录

□    向患者及家属交待病情，签署手术知情同意书

□    术前准备

□    麻醉科医师术前访视，评估并记录，签署麻醉知情同意书

□    签署术中病理冰冻检查及输血知情同意书

□    下达术前医嘱

□    实施手术

□    下达术后医嘱

□    完成手术记录和术后当天病程记录

□    向家属交待术中情况及注意事项

□    上级医师查房

□    完成上级医师查房记录

□    麻醉科医师术后随访

□    交班前医师查看术后患者情况并记录交班

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    二级护理

□    普食

临时医嘱：

□    血常规+血型、尿常规+镜检

□    血生化、血糖、肝肾功能、凝血功能

□    感染性疾病筛查、甲状腺功能

□    声带检查、耳鼻喉科会诊（酌情）

□    颈部X光片

手术医嘱：

□    拟在局部浸润麻醉、颈丛神经阻滞麻醉或全麻下行甲状腺（部分、次全、全）切除术

□    如用普鲁卡因麻醉，应予皮试

□    抗菌药物皮试

□    必要的术前用药

□    必要时术前备血

长期医嘱：

□    术后护理常规

□    一级护理

□    术后6小时半流食

□    观察呼吸、切口渗血、有无声嘶、无呛咳

临时医嘱：

□    全麻术后心电监护、吸氧、静脉补液

□    备气管切开包

主要

护理

工作

□    入院介绍、入院评估

□    健康宣教、心理护理

□    指导患者完成相关辅助检查

□    术前准备

□    定时巡视病房

□    观察病情变化

□    术后生活护理、饮食指导、心理护理、疼痛护理

□    定时巡视病房

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第3-6天

（术后第1日）

住院第4-7天

（术后第2日）

主

要

诊

疗

工

作

□    上级医师查房：进行手术切口、并发症的评估，确定是否可以拔除切口引流管

□    完成日常病程记录和上级医师查房记录

□    医师查房

□    完成病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    二级护理

临时医嘱：

□    甲状腺功能、血常规

□    切口换药

长期医嘱：

□    二级护理

主

要

护

理

工

作

□    观察患者病情变化

□    健康宣教

□    观察患者病情变化

□    健康宣教

病情

变异

记录

□无 □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第5-8天

（术后第3日）

住院第6-10天

（术后第4-6日）

主

要

诊

疗

工

作

□    医师查房

□    完成病程记录

□    上级医师查房，确定患者出院日期

□    完成上级医师查房记录

□    出院日完成出院总结和病历首页的填写

□    切口换药，切口评估

□    向患者交待出院注意事项、复诊时间

□    通知出院

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    二级护理

临时医嘱：

□    住院日切口换药

□    通知出院

□    出院日切口拆线

主

要

护

理

工

作

□    观察患者病情变化

□    健康宣教

□    观察患者病情变化

□    健康宣教

□    协助患者办理出院手续

□    出院指导

病情

变异

记录

□无 □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名