1 概述
甲状腺结核又称结核性甲状腺炎，属于甲状腺慢性炎症性疾病。临床上极少见，易误诊。
甲状腺结核的发生，多数伴有肺结核病，但临床上可不出现症状。其感染途径主要由血源性感染，大都为粟粒性结核，故甲状腺结核实为全身性结核的局部表现。原发性甲状腺结核极少见。其次感染途径是甲状腺腺体受邻近器官结核病灶的直接波及。再次是通过淋巴道感染，早期淋巴结核通过淋巴道至甲状腺组织。
甲状腺结核的病理类型可分为急性粟粒型、干酪型和增生型。
大多数甲状腺结核起病缓慢，病史长、症状不显著，多有甲状腺外结核，但临床上并不一定能发现甲状腺外的结核病灶。甲状腺结核可有结核中毒症状，主要表现为低热或弛张型高热，较少伴寒战，病人感乏力和食欲减退、盗汗、消瘦等。
全身治疗尤其适宜同时患有肺结核或其他部位结核的患者。适当给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食及药物，以改善患者全身状况。甲状腺结核一经确诊，无论何种类型的甲状腺结核均应进行全身抗结核治疗，目前仍提倡联合用药。手术治疗主要用于干酪型和增生型甲状腺结核，应在积极抗结核治疗及全身状况改善的前提下，酌情采用不同的手术方法。
2 疾病名称
甲状腺结核
3 英文名称
tuberculosis of thyroid gland
4 别名
结核性甲状腺炎
5 分类
普通外科 > 甲状腺疾病 > 甲状腺炎
6 ICD号
E06.5
7 流行病学
甲状腺结核是在临床上罕见的结核病，1857年Lehrt进行尸体解剖时发现此病，此后陆续有报道，但至今无大宗的病例报道。在美国Mayo医院11年的2075次甲状腺手术中，发现甲状腺结核21例（占0.1%），国内报道为0.4%～0.76%。笔者所在的医院50年中仅有4例。本病多见于20～50岁的青年及中年病人，儿童亦可发病，男女比例约为1∶3～1∶4。
8 甲状腺结核的病因
甲状腺结核的病原菌多为人型结核菌。甲状腺结核可分为原发性与继发性两类，继发性居多。甲状腺结核组织的血运丰富，淋巴稠密，组织含氧量高，一般不利于结核杆菌的生长繁殖。但也有人认为，甲状腺组织对结核杆菌有高度免疫性，甲状腺胶质对结核杆菌有拮抗作用。只有当入侵的结核杆菌数量较多、毒力较大，并有机体免疫功能降低和局部抵抗力削弱时，才会发病。
近年研究认为，人类免疫缺陷时肺外结核的患病率明显增加，HIV阳性病人合并结核感染时，其肺外结核的患病率可达到45%～75%。Barner认为，有7%的全身播散性结核可累及甲状腺。原发性甲状腺结核，系指结核病灶局部于甲状腺，而身体其他部位并无结核病灶。
9 发病机制
9.1 感染途径
甲状腺结核的发生，多数伴有肺结核病，但临床上可不出现症状。其感染途径主要由血源性感染，大都为粟粒性结核，故甲状腺结核实为全身性结核的局部表现。原发性甲状腺结核极少见。其次感染途径是甲状腺腺体受邻近器官结核病灶的直接波及。再次是通过淋巴道感染，早期淋巴结核通过淋巴道至甲状腺组织。
9.2 病理类型
甲状腺结核的病理类型主要有3种：
9.2.1 （1）急性粟粒型
急性粟粒型甲状腺结核少见，是全身性结核血源播散的一部分，甲状腺腺体密布大小一致、分布均匀的圆形、粟粒大小的灰白色的结核结节。
9.2.2 （2）干酪型
甲状腺结核结节呈干酪样变、坏死、形成寒性脓肿，甲状腺组织纤维化形成脓肿壁，且可与周围组织发生粘连，触诊时有囊性感，有时可溃破成为窦道。
9.2.3 （3）增生型
增生型甲状腺结核的甲状腺呈结节状肿大，质地较硬，病变由散在的大小不一的增生性、结核肉芽肿构成，其周围有纤维组织增生。
10 甲状腺结核的临床表现
大多数甲状腺结核起病缓慢，病史长、症状不显著，多有甲状腺外结核，但临床上并不一定能发现甲状腺外的结核病灶。
10.1 全身症状
甲状腺结核可有结核中毒症状，主要表现为低热或弛张型高热，较少伴寒战，病人感乏力和食欲减退、盗汗、消瘦等。
10.2 局部症状与体征
不同类型的甲状腺结核，局部症状和体征略有不同。
10.2.1 （1）粟粒型
为全身性结核的一部分，起病急，身体其他部位同时患有结核。甲状腺无肿大，但甲状腺组织内可找到粟粒型结核结节。生前无法发现，大多数在病解时证实，故临床上无单独诊断意义之表现。
10.2.2 （2）干酪型
临床比较多见。甲状腺肿大，出现无痛性包块，其时间也由1个月至10余年不等，大多为孤立性结节，表面不光滑，边界不清，能随吞咽上下活动。如寒性脓肿形成时，包块出现张力，轻度触痛，重者与周围组织或器官粘合成块，固定不动。
10.2.3 （3）弥漫纤维型
甲状腺明显肿大，表面不光滑，呈现高低不平，呈结节状，质地硬，与甲状腺肿或慢性甲状腺炎极为相似；重者与周围组织或器官甚至皮肤黏着，易误诊为甲状腺癌。
11 实验室检查
11.1 血常规
甲状腺结核病人的血红蛋白可轻度或中度降低，白细胞计数多为正常。
11.2 红细胞沉降率
甲状腺结核活动期，红细胞沉降率增快。
11.3 结核菌素试验
与前臂皮内注射1:10000旧结核菌素0.1ml，于24、48、72h各观察1次，呈强阳性以上反应；或取结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）皮试液50U/m1稀释制品0.1ml注入前臂屈侧皮内，于24、48、72h各观察1次，呈阳性以上反应。
11.4 甲状腺功能检查
T3、T4、FT3、FT4测定正常或偏低。
11.5 细针吸细胞学检查（FNAC）
目前认为，细针吸细胞学检查（FNAC）是甲状腺结核最可靠的诊断方法。镜下可见甲状腺上皮细胞坏死和郎汉斯巨细胞。
Mondal（1995）对11565例甲状腺病变进行FNAC检查，发现甲状腺结核或结核性甲状腺炎18例，18例中女12例，男6例，其中4例正在治疗肺结核，而没有其他任何结核病灶。所有病人的甲状腺有硬结，放射性碘扫描均有密度明显减弱的斑块。细胞学检查发现上皮细胞坏死、郎汉斯巨细胞，抗酸杆菌染色阴性12例，抗酸杆菌培养11例阳性，抗酸杆菌培养1例阴性，可能与用抗结核药物治疗肺结核有关。因此，如怀疑有甲状腺结核的可能时，进行FNAC是有效的诊断方法，目前大多主张在B超引导下进行穿刺，并向结节的多个方向取材。
11.6 组织切片病理检查
可见结核结节、干酪样坏死组织和冷脓肿形成。
12 辅助检查
12.1 甲状腺B超检查
甲状腺B超检查能确定结节的部位、大小，囊性或实质性，但不能确定肿物的性质。
12.2 核素扫描
在甲状腺的核素扫描图上，甲状腺结核的结节可表现为无功能的冷结节，但应注意，甲状腺囊肿、腺瘤内出血、甲状腺癌等甲状腺疾病也都可以表现冷结节。
13 甲状腺结核的诊断
甲状腺结核缺乏特殊的临床表现，早期诊断不易。
13.1 初步诊断的依据
即使甲状腺结核缺乏典型的临床症状，亦有一些临床表现可作为初步诊断的依据：
（1）结核中毒症状：如盗汗、食欲减低、体重减轻。
（2）既往有结核病史：如淋巴结核、结核性胸膜炎、肺结核钙化灶、肾结核、骨结核等。
（3）有时可表现为甲亢或甲减。
Wegelin认为，在甲状腺结核的急性期，大量的胶质被正常的甲状组织合成、分泌而造成甲亢，故有甲状腺硬结合并甲亢症状时，应考虑是否有甲状腺结核的可能。
13.2 确诊依据
现在认为，具备下列3个条件中的2项时，可诊断甲状腺结核：
（1）在甲状腺组织中找到结核杆菌；
（2）甲状腺组织切片的病理检查可清楚地见到结核结节、干酪样坏死组织、冷脓肿的形成；
（3）甲状腺组织以外有原发结核病灶。前二者需要经过FNAC或手术标本的病理切片才能证实。
吴壮宏曾治疗1例甲状腺结核的病人，有甲状腺硬结但无肺结核，多项辅助检查亦未能提示甲状腺结核，直至手术中作冰冻切片检查才做出正确诊断。Huguette等亦有类似的发现，在高度怀疑甲状腺结核的病例，经抗结核药物治疗，包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺等，1个月后甲状腺肿块仍未缩小，手术切除甲状腺肿块后进行病理检查，才证实为甲状腺结核。
14 鉴别诊断
甲状腺结核临床表现缺乏特异性，加之既往无结核病史，故在未获得病理诊断前，不容易确诊。临床上需要与之鉴别的甲状腺疾病有：
14.1 亚急性甲状腺炎
亚急性甲状腺炎好发于女性，是病毒感染后引起甲状腺滤泡破裂，胶质溢出造成，病程较长。核素扫描可显示冷结节，难与甲状腺结核鉴别。用甲状腺素或左甲状腺素治疗后症状可缓解，且有自愈的倾向。
14.2 慢性甲状腺炎
慢性甲状腺炎主要是淋巴性甲状腺炎和侵袭性纤维性甲状腺炎，特别是后者可表现硬实的甲状腺结节，不易与增生型甲状腺结核鉴别。
14.3 甲状腺腺瘤或甲状腺癌
甲状腺癌转移到颈淋巴结而误诊为淋巴结核并不少见。相反，亦有颈淋巴结核与甲状腺癌同时发生，也有些甲状腺结核合并颈淋巴结核，而被误诊为癌肿。Rankin分析21例误诊的甲状腺结核时发现，12例误诊为毒性弥漫性甲状腺，4例误诊为甲状腺腺瘤，4例误诊为慢性甲状腺炎，1例误诊为甲状腺囊肿并出血。高方报道的6例甲状腺结核均在手术前皆被误诊，其中误诊为甲状腺瘤4例，甲状腺癌1例，急性化脓性甲状腺炎1例。
15 甲状腺结核的治疗
15.1 非手术治疗
15.1.1 （1）全身治疗
全身治疗尤其适宜同时患有肺结核或其他部位结核的患者。适当给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食及药物，以改善患者全身状况。
15.1.2 （2）药物治疗
甲状腺结核一经确诊，即可先给予抗结核药物治疗。由于无法确信是否存在其他脏器的结核病灶，无论何种类型的甲状腺结核均应进行全身抗结核治疗。关于治疗方案，目前仍提倡联合用药，即每天用异烟肼0.3g，利福平0.45g及乙胺丁醇0.75g和吡嗪酰胺250mg，顿服即可。维持2个月后，继续用异烟肼、利福平和乙胺丁醇7～10个月。疗程较常规抗结核治疗要长，根据病情需要可延长至1年。治疗期间要定期检查肝功能，并适当给予高蛋白、高热量、高维生素的药物和饮食，以改善全身状况。
15.2 手术治疗
手术治疗主要用于干酪型和增生型甲状腺结核，应在积极抗结核治疗及全身状况改善的前提下，酌情采用不同的手术方法。
15.2.1 （1）干酪型甲状腺结核
对干酪坏死形成寒性脓肿，脓肿较小者可穿刺抽除脓液，然后在脓腔中注入链霉素；脓肿较大时，可行病灶清除或切开引流。
15.2.2 （2）增生型甲状腺结核
对增生型甲状腺结核，可行一侧甲状腺叶全切除或次全切除，并同时切除峡部，以防出现气管压迫。在术中不能除外甲状腺癌时，应行结节的冰冻切片检查，然后调整手术方案，决定手术的切除范围。
15.2.3 （3）有结核改变而无手术禁忌证者
对有窦道形成，粘连不重，周围有结核改变而无手术禁忌证者，可行一侧病灶的大块切除。
15.2.4 （4）结核周围器官受累时
如有甲状腺结核的周围器官受累时，如喉、纵隔或颈部大血管受累时，不宜手术治疗。
术毕后，应反复冲洗切口，并置入链霉素，常规放置引流。切口大多可以一期愈合，较少形成瘘管或窦道，术后继续抗结核治疗半年以上。
16 相关药品
氧、旧结核菌素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素
17 相关检查
血红蛋白、白细胞计数、红细胞沉降率