甲状软骨板成形术Ⅱ型

目录

1 手术名称

声带外移术

2 别名

甲状软骨板成形术Ⅱ型;甲状软骨成形术Ⅱ型

3 分类

耳鼻喉科/喉手术/嗓音外科手术/声带骨架外科手术

4 ICD编码

31.6915

5 概述

声带外移术的目的不是改善发声,而是解决呼吸障碍,手术后嗓音往往变差。

近20年来,随着对喉发声功能的生理和病理学认识的提高,以及嗓音疾病的诊治技术的发展,如动态喉镜检查、喉显微手术、激光手术等的完善,使喉外科手术达到既能切除病变,又保存或改善嗓音功能的目的。因此在喉外科基础上发展起来的以改善嗓音为目的的嗓音外科,在世界范围内得到了广泛的推广。Von Leden等(1989)指出嗓音外科是“为改善嗓音而设的嗓音系统的美学外科(aesthetic surgery)”,就是通过外科手术技术达到恢复或重建喉的发声功能,使嗓音达到清晰、洪亮、悦耳、有韵律,并符合其年龄性别特点的目的。

嗓音外科包含的主要外科技术有:①声带良性病变的摘除术;②单侧声带麻痹的中线内推术、音调异常矫治手术;③喉返神经麻痹的神经移植或神经肌蒂移植术;④喉肿瘤喉部分切除发音重建术。

6 声带的功能解剖

声带组织的解剖结构是研究声带振动机制的关键,其中以声带前2/3部,即声韧带部(声带膜间部)最重要。声带是一个分层振动体,它的分层结构决定了声带振动的特性。在声带额位切面图上可以观察到声带的不同结构层(图9.6.7.2.2-0-1):表层是由非角化上皮组成的黏膜上皮层,厚约0.05~0.1mm。然后是黏膜下层(固有层),黏膜下层又由多层结构组成,通常分为3层:浅表层、过度层和深层。浅表层(又叫Reinke间隙)为疏松结缔组织,是可分离层,厚约0.5mm;中层由弹性纤维组成,弹性纤维是一种蛋白结构,能适应来自长轴方向力的牵拉;深层主要由胶原纤维组成。中层及深层加在一起的厚度约为1~2mm,构成了我们通常所称的声韧带。声韧带的强度对声带长度及厚度的变化起着重要的作用。在身体的生长发育阶段及衰老过程中,声韧带结构将发生相应的变化。声带最深部为甲杓肌,构成声带的肌体,其在声带中部的厚度为7~8mm。甲杓肌收缩使杓状软骨向前移动,缩短了声带的长度,同时也增加了甲杓肌的紧张度。

为了研究声带的振动模式,根据声带结构的生物力学特点,将声带分为3层:黏膜上皮层与黏膜下层的浅层构成包裹层,移动度最大;黏膜下层的中层与深层构成中间层(声韧带)移动度较小,能纵向稳定声带的振动;甲杓肌构成肌层,移动度最小。声带振动时包裹层最容易损伤:充血、水肿或出血等病理改变主要发生在此层;声带的良性病变也主要发生在黏膜上皮层及黏膜下层的浅层。疏松的Reinke间隙,是外科手术的可分离层;声韧带在声带的振动中起着重要的作用,是手术不能损伤的结构。

7 声带的振动机制

当声带处于发声状态时,声带的振动是一种周期性的现象,表现为声带韧带游离缘的分开与接近(图9.6.7.2.2-0-2)。

目前声带的振动机制尚没有完全清楚,存在有众多的学说,其中以肌-弹力学说最具有说服力。肌-弹力学说的基本理论是:声带振动是在呼气流作用下的一种被动运动,呼气流是声带振动的动力系统;声带是振动体,通过声带振动将呼气流转化为振动气流从而产生喉基音。传统的观念认为声带振动的发生类似于气流的伐门机制:当声门下压与声门上压(声门闭合力量)之间的力量不平衡时,即声门下压高于声门上压时,声门开放,呼吸气流迅速通过狭窄的声门而推动声带黏膜波动。

高速摄影图像显示:发声时声带黏膜的波动是一种波浪式的运动,运动从声门下开始,逐渐到声带游离缘,然后到达声门上(图9.6.7.2.2-0-3)。因此嗓音外科有两个重要的概念:声带黏膜的柔软性,黏膜层与韧带层的可移动性,这两方面是产生声带黏膜波的保证。声音是由声带游离缘振动引起空气振动产生的,理论上,这是一种完全稳定的周期性现象,但在实际是,即使是在一个声音完全正常的喉,也可观察到一些微小的扰动,这种扰动是由于双侧声带在生物学结构上存在微小的差别(不均匀性)导致的。当声带发生病理性改变时,如声带小结或声带息肉,这种声带组织结构的不均匀性增大,增加了声带的不规律性振动,从而影响发声质量。因此,嗓音外科治疗的目的不仅仅只是恢复声带游离缘的整齐,同时要消除声带组织的不均匀性。

8 适应症

声带外移术适用于:

双侧声带麻痹或双侧环杓关节固定引起声带固定不动,声门裂小影响呼吸的患者。

9 手术步骤

9.1 1.声带侧固定术(laterofixation of the vocal fold)

声带侧固定术已逐渐被杓状软骨切除术等声门开大术式所代替。方法是将杓状软骨的声带突向外侧移位,以扩大声门。患者常因呼吸困难已行气管切开术,可从气管造口处插管,行全麻。于甲状软骨下方顺颈皮纹切开皮肤、皮下组织,分离颈前软组织,暴露甲状软骨板及甲状软骨后缘,绕过后缘分离出环甲关节,暴露杓状软骨,将杓状软骨从环杓关节脱位,行杓状软骨大部分切除,只保留声带突。用尼龙线将声带突拉向外侧,在纤维喉镜观察下,移动至声门开大4~5mm的位置,声门裂太大将影响发声,太小对呼吸的改善不明显,最后将尼龙线缝合于甲状软骨板上。

9.2 2.激光技术杓状软骨切除术(arytenoidectomy)

基本原则是切除大部分杓状软骨,以达到扩大声门后部的目的。声门后部(声门软骨间区)约占整个声门区的50%,因此通过扩大声门后部对于改善呼吸是很有效的。一般情况下,切除一侧杓状软骨就能达到改善呼吸的目的;如一侧切除后效果不佳,可做另一侧手术。

手术在全麻和显微镜支撑喉镜下进行,采用CO2激光,首先气化杓状软骨内侧的黏膜,然后切除声带突后方的杓状软骨,由内向外逐渐切除,在杓状软骨内侧面形成碟状半月形凹面向外的弯形区。注意在用激光切除时,不要损伤后联合的软组织和杓状软骨下方的组织,以避免术后声带后联合软组织收缩或环杓关节粘连,影响手术效果。如气道通气量不足,可于术后3个月再行对侧杓状软骨切除术。由于手术保留了声带突、肌突,不损伤或很少损伤声带膜部的功能,从而保留了声带的发声功能。

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