1 拼音
jiàn qiào náng zhǒng lín chuáng lù jìng （2016nián bǎn ）
2 基本信息
《腱鞘囊肿临床路径（2016年版）》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》（国卫办医函〔2016〕1315号）印发。
3 发布通知
国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委委托中华医学会组织专家制（修）订了一批临床路径；同时，对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际，细化分支路径并组织实施。同时，要落实以下要求，进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用，实施医疗服务全程管理，同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理，保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况，科学测算相关疾病医疗费用，合理控制医疗费用，进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费（即DRGs付费）等支付方式的支付标准，有效推动支付方式改革。
四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合
要提高临床路径实施与管理的信息化水平，提高临床路径实施效率，加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
4 临床路径全文
腱鞘囊肿临床路径（2016年版）
4.1 一、腱鞘囊肿临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象。
第一诊断为腱鞘囊肿（ICD10：M67.401）
行腱鞘囊肿切除术（ICD9CM-3：83.312）
4.1.2 （二）诊断依据。
根据《手外科学》（第三版，2011年，王澍寰编著，人民卫生出版社）、《手外科手术学》（第二版，2010年，复旦大学出版社）、《格林手外科手术学》（第6版，北京积水潭医院译，人民军医出版社）。
1.病史：腕部或手指的肿物，可伴有疼痛；
2.体格检查：多发生于关节附近和腱鞘囊性肿物，最常见部位为：腕背桡侧、腕掌部桡侧、掌指关节及手指近节掌侧的屈肌腱腱鞘上；一般边界清楚，表面光滑。发生于腕部的囊肿多有活动度，质软或韧，大小不等；发生于掌指关节或手指掌侧的囊肿多呈米粒大小，质硬。多数囊肿局部有压痛，亦可引起腕部力量减弱或压迫神经导致感觉或运动障碍。
3.辅助检查：彩超检查、MRI有助于明确诊断。
4.1.3 （三）治疗方案的选择及依据。
根据《手外科学》（第三版，2011年，王澍寰编著，人民卫生出版社）、《手外科手术学》（第二版，2010年，复旦大学出版社）、《格林手外科手术学》（第6版，北京积水潭医院译，人民军医出版社）。
1.腕及手部的腱鞘囊肿；
2.观察或保守治疗无效，或引起疼痛、无力、麻木等症状者行手术治疗。
4.1.4 （四）标准住院日为7-10天。
4.1.5 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD10：M67.401腱鞘囊肿疾病编码；
2.位于腕背、腕掌侧或手指部位的腱鞘囊肿，但除外粘液囊肿；
3.除外多次复发、局部瘢痕严重的囊肿；
4.除外病变范围广泛，引起严重畸形、或肢体功能障碍，或切除后影响可能导致严重功能障碍者；
5.除外对手术治疗有较大影响的疾病 （如心脑血管疾病、糖尿病等） ；
6.需要进行手术治疗，且患者及家属同意手术治疗。
4.1.6 （六）术前准备（术前评估）1-3天，所必须的检查项目。
1.血常规、血型、尿常规、肝肾功能，血糖、凝血功能检查、感染性疾病筛查；
2.胸部X光片、心电图；
3.囊肿彩超检查；必要时行MRI检查；
4.其他根据患者情况需要而定：如超声心动图、动态心电图等；
5.有相关疾病者必要时请相应科室会诊。
4.1.7 （七） 预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）选择用药；
2.预防性用药时间为术前30分钟；
3.手术超时3小时加用一次；
4.术后3天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。
4.1.8 （八）手术日为入院第 3-4天。
1.麻醉方式：局部麻醉、臂丛阻滞麻醉或全麻；
2.手术方式：囊肿切除术；
3.术中用药：麻醉用药、抗菌药；
4.术后病理：所切除肿瘤组织送病理科做病理检查。
4.1.9 （九）术后住院恢复5—6 天。
1.必须复查的项目：无；
2.必要时复查的项目：彩超，血常规，肝肾功能，血糖、凝血功能检查等；
3.术后用药：
（1） 抗菌药物：按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行；
（2） 其他对症药物：止血、营养神经、改善循环、消肿、止痛等。
4.保护下手部功能锻炼。
4.1.10 （十）出院标准（根据一般情况、切口情况、第一诊断转归）。
1.体温正常、常规化验无明显异常；
2.切口无异常；
3.无与本病相关的其他并发症；
4.病理回报符合腱鞘囊肿诊断。
4.1.11 （十一）有无变异及原因分析。
1.并发症：尽管严格掌握入选标准，但仍有一些患者因肿瘤累及范围超过预期，手术后出现一些并发症而延期治疗，如局部神经血管损伤、关节囊或韧带损伤、感染、皮肤坏死等情况；
2.合并症：如患者自身有及较多合并症，如糖尿病、心脑血管疾病等，手术后这些疾病可能加重，需同时治疗，或需延期治疗；
3.病理情况：若病理回报结果与腱鞘囊肿不符合，则需要退出临床路径。
4.2 二、腱鞘囊肿临床路径表
适用对象：第一诊断为腱鞘囊肿患者 ICD-10: M67.401
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7–10日
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天（手术日前1天） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史与体格检查 □ 完成首次病程记录 □ 完成大病历 □ 开具常规检查、化验单 □ 上级医师查房 □ 确定诊断 | □ 上级医师查房与手术前评估 □ 确定手术方案和麻醉方式 □ 根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要者请相关科室会诊 □ 完成必要的相关科室会诊 | □ 完成术前小结、上级医师查房记录 □ 完成术前准备与术前评估 □ 签署手术知情同意书、自费用品协议书 □ 向患者及家属交待病情及围手术期的注意事项 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 手外科常规护理 □ 二级护理 □ 饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食） 临时医嘱： □ 血常规、血型 □ 尿常规 □ 凝血功能 □ 肝肾功能血糖离子 □ 感染性疾病筛查 □ 胸部X光检查 □ 心电图 □ 彩超检查（必要时） □ MRI（必要时） | 长期医嘱： □ 手外科常规护理 □ 二级护理 □ 饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食） 临时医嘱： □ 请相关科室会诊 | 长期医嘱： □ 手外科常规护理 □ 二级护理 □ 饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食） 临时医嘱： □ 明日在局麻、臂丛麻醉或全麻下行腱鞘囊肿切除术 □ 术晨禁食水 □ 术区备皮 □ 抗菌素皮试（必要时） |
主要 护理 工作 | □ 介绍病区环境、设施 □ 介绍患者主管医生和责任护士 □ 入院常规宣教 □ 讲解疾病相关知识 □ 告知辅检的注意事项 | □ 护理等级评定 □ 药物过敏史 □ 既往病史 □ 在陪检护士指导下完成辅检 □ 评估关节功能 □ 做好晨晚间护理 | □ 术前常规准备（腕带、对接单） □ 术区备皮 □ 术前宣教 □ 心理护理 |
病情 变异 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
特殊 医嘱 | |||
护士 签名 | |||
医师 签名 |
日期 | 住院第4天 （手术日） | 住院第5天 （术后第1天） | 住院第6-8天 （出院前1天） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 实施手术 □ 切除肿物送检病理 □ 完成术后病程记录 □ 24小时内完成手术记录 □ 上级医师查房 □ 向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项 □ 检查有无手术并发症及相应处理 □ 注意创口有无活动性出血 | □ 查看患者 □ 上级医师查房 □ 完成术后病程记录 □ 向患者及其家属交待手术后注意事项 □ 换药，观察切口情况，拔除引流（根据情况） □ 注意血运及肿胀情况 □ 注意有无发热 □ 复查血常规（必要时） □ 指导患肢功能锻炼 | □ 上级医师查房 □ 收回病理报告单，根据病理结果向患者及家属进一步交待病情 □ 切口换药，进行伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 □ 完成出院记录，病案首页，出院诊断书，病程记录等 □ 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间，地点，发生紧急情况时的处理等 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 术后常规护理 □ 特殊疾病护理 □ 普食/流食/糖尿病饮食（术后6小时后） □ 心电监护或生命体征监测 □ 吸氧 □ 留置导尿（必要时） □ 术后抗生素（根据情况） □ 术后营养神经药物应用（必要时） □ 中频理疗（必要时） 临时医嘱： □ 补液（必要时） □ 术后止血药物（必要时） □ 术后止痛药物（必要时） | 长期医嘱： □ 术后常规护理 □ 一级护理 □ 饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食） □ 术后抗生素（根据情况） □ 术后营养神经药物应用（必要时） □ 术后改善循环药物应用（必要时） □ 中频理疗（必要时） 临时医嘱： □ 补液（必要时） □ 术后止痛药物（必要时） □ 复查血常规（必要时） | 长期医嘱： □ 二级护理 □ 饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食） □ 术后营养神经药物应用（必要时） □ 术后改善循环药物应用（必要时） □ 中频理疗（必要时） 临时医嘱： □ 术后止痛药物（必要时） |
主要 护理 工作 | □ 体位护理：患肢抬高，减轻肿胀。全麻（小儿）患者去枕平卧头偏一侧。 □ 病情观察：观察切口渗血情况，保持敷料干燥清洁。 □ 加强巡视：满足患者需要。 | □ 饮食指导：营养搭配合理，禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。 □ 功能锻炼：进行适当功能锻炼。 □ 疼痛护理：视术后疼痛情况遵医嘱合理使用止痛药。 □ 心理护理 | □ 饮食指导：营养搭配合理，禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。 □ 功能锻炼：进行适当功能锻炼。 □ 疼痛护理：视术后疼痛情况遵医嘱合理使用止痛药。 □ 心理护理 |
病情 变异 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
特殊 医嘱 | |||
护士 签名 | |||
医师 签名 |
日期 | 住院第7-10天 （出院日） | ||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 患者办理出院手续，出院 | ||
重 点 医 嘱 | 临时医嘱： □ 今日出院 | ||
主要 护理 工作 | □ 出院指导：注意患部的休息避免过量的劳动方式；保持正确姿势；用热水洗手足，自行按摩。 □ 瘢痕护理：告知预防瘢痕的意义及方法 □ 告知随诊的意义 □ 告知出院流程 | ||
病情 变异 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | ||
特殊 医嘱 | |||
护士 签名 | |||
医师 签名 |
5 临床路径下载
腱鞘囊肿临床路径.doc