1 拼音
jiān jiǎ xià jī guān jíe náng zhòng dié féng hé shù
2 英文参考
overlapping suture of subscapularis with glenohumeral joint capsule
3 手术名称
肩胛下肌关节囊重叠缝合术
4 别名
Putti-Platt手术；Putti-Platt operation；Putti-Platt氏法
5 分类
骨科/关节脱位及关节损伤手术/肩关节脱位的手术治疗/复发性肩关节脱位切开复位术
6 ICD编码
79.8103
7 概述
肩关节复发性脱位是外伤性肩脱位常见的并发症，一般发生于原始脱位复位后2年内。往往在遭受轻微外力时即可引起肩脱位的复发，随着脱位的复发，关节越来越不稳定，这种损伤的病理变化，包括关节囊的破裂，肩盂前唇上的缺损，肱骨头后外侧压缩性骨折。还有一种无损伤性脱位，平时肩关节正常，轻微肌肉牵拉即可脱位，这种脱位往往有解剖发育的变异。治疗上要根据不同的病理变化采用相应的手术方法。
手术相关解剖见下图（图3.6.2.2.1-1，图3.6.2.2.1-2）。
8 适应症
肩胛下肌关节囊重叠缝合术适用于：
1.肩关节前脱位复发频繁，影响工作和日常生活者。
2.脱位复发仅少数几次，且脱位发生的时间间隔很长，对工作和生活影响不大者不宜手术，有特殊职业要求者应严格权衡后慎重施行。
9 麻醉和体位
1.全身麻醉。
2.仰卧位，术侧肩后垫砂枕抬高。先使病人侧斜卧位，待颈肩胸背部皮肤灭菌并铺好无菌单后改为仰卧位。
10 手术步骤
10.1 1.切口
做肩前内侧切口，切口横行段由肩峰下缘至喙突尖，下行段由喙突端钝弧形转角沿三角肌前缘或其外侧1cm处下行至三角肌结节上方（图3.6.2.2.1-3）。
10.2 2.显露关节
通过三角肌与胸大肌间隙，或在三角肌前缘的外侧约0.5cm处，顺肌纤维方向分开三角肌；为使切口显露更清楚，亦可切断附着在锁骨外1/3的三角肌，掀起三角肌显露喙突和附着其上的喙肱肌和肱二头肌短头的联合腱；用下述两法之一游离联合腱；在喙突下1cm处，切断喙肱肌及肱二头肌短头的联合腱；或先用钻头由喙突顶端顺喙突纵轴钻一骨孔（备作螺钉固定用），然后于喙突根部离断喙突，使离断的喙突随同联合腱向下翻转，向下向内轻轻牵开联合腱，并使肱骨外旋显露出肩胛下肌。依次解剖肩胛下肌的下缘和上缘，在解剖下缘时应注意位于其下的旋肱前、后动静脉和腋神经。在肩胛下肌和关节囊间插入一鼻中隔剥离子，钝性分开这两层结构，有时此两层组织间紧密粘连，无法分离时，则不必强行解剖分离。在肱骨小结节内侧2～3cm处，于肩胛下肌上以粗丝线缝两针牵引线，在牵引线之间垂直切开肩胛下肌和关节囊，向内侧牵开关节囊的内侧瓣，同时外旋肱骨头，关节盂的前缘即可得以显露（图3.6.2.2.1-3）。
10.3 3.探查关节病变
探查前侧盂缘，如有撕裂的盂唇和骨折盂缘，可用小刮匙或骨刀修整。探查关节囊松弛的程度；以正确判断缝合的张力。至于肱骨头后侧的凹陷骨折，一般不必探查，因极度外旋时将过度牵扯臂丛神经而发生损伤；在术中如将肱骨外旋至60°～70°时，可感到突然半脱位的弹跳，此因肱骨头凹陷骨折滑过盂缘所致。
10.4 4.缝合关节囊和肩胛下肌
将上臂内收、前臂紧贴于胸前，保持肱骨头的内旋位，将肩胛下肌和关节囊的外侧瓣间断褥式缝合于肩胛颈部的软组织上（图3.6.2.2.1-4）。
然后将关节囊的内侧瓣重叠缝合于外侧瓣的浅层，再将肩胛下肌的内侧瓣缝于靠近大结节处的肩袖上或肱二头肌腱沟的内侧缘处（图3.6.2.2.1-5）。
缝合张力以肩关节仅能外旋45°为限；将喙肱肌及肱二头肌短头联合腱缝合至原附着点；如原截断喙突，则固定至原位。依层次缝合其余各层组织。
11 术中注意要点
1.游离喙肱肌和肱二头肌短头联合腱时，注意其内缘有臂丛神经的外侧束和腋动、静脉，故手术范围不宜超过内缘。在喙突下方4～5cm处有肌皮神经穿入联合腱，在7～8cm处肌皮神经斜行穿出喙肱肌的外缘，因此牵开联合腱时不可直接向下，而应向内下轻轻牵开，以免损伤肌皮神经。游离肩胛下肌时，应特别注意其下缘处的旋肱前后、静脉及腋神经。
2.决定切断肩胛下肌和关节囊切开的部位时可将上臂外旋45°位，通过肩胛下肌摸清肩胛盂前缘，在此位置切断肩胛下肌和切开关节囊较为合适，切口勿过高，以免损伤肱二头肌长头腱。切断部位太靠外，则肩胛下肌和关节囊的外侧瓣太短，缝合后，肩关节外旋活动将严重受限；如切断位置太靠内侧，外侧瓣过长，缝合后限制肩关节外旋活动不足，术后仍有再脱位的可能。
12 术后处理
1.上臂保持内收内旋位，屈肘90°前臂贴于胸前，腋下内侧及时衬以棉垫与胸壁皮肤隔开，用绷带将上臂缠绕固定于胸侧，三角巾悬挂肘及前臂。
2.4周后拆除绷带，仅保留三角巾悬吊上肢于屈肘90°位，肩部逐步开始做摆动练习，但限制上肢做强力外旋活动，6周后在病人能忍受的限度内做主动上臂外旋活动。
3.辅以理疗、促进功能恢复。
13 并发症
约半数病人可能遗留上臂永久性外旋受限。