1 概述
角化棘皮瘤（keratoacanthoma）又称皮脂软疣、假癌性软疣，是毛囊角化上皮的增生性病变。多见于男性，中老年人好发。本病l889年由Sir jonathan hutchinson首先以“面部火山口溃疡（crateriform ulcer of the face）”报告，1934年Smith报告了多发型，1950年Grzybowski又发表了“发疹型”的病例，Freudenthal建议采用角化棘皮瘤这个名称，才将单发性角化棘皮瘤定为独立病，并从临床上和组织学上与其类似的鳞状细胞癌分开。
角化棘皮瘤是一种可以自愈的皮肤假性肿瘤，临床及病理上均十分类似鳞癌。目前可分为四型，即单发性、多发性、发疹性和边缘离心性角化棘皮瘤。该病可能与某些皮肤病如着色性干皮病、银屑病、药疹等并发。对于角化棘皮瘤的组织学发生，一般认为损害起源于毛囊，它可能是毛囊角化上皮呈假上皮瘤样增生的表现。
角化棘皮瘤的临床特征为病损中心的角质栓隆起，形成实性丘疹或结节。角化棘皮瘤生长较为迅速，但可自行消退。愈后留有瘢痕，宜早期治疗。
角化棘皮瘤虽属良性，可以自然消退痊愈，但不能预测其消退时间，影响美容，有局部破坏的可能性。更重要的是角化棘皮瘤与1级鳞癌即使活检后亦不易明确鉴别，少数病例还有复发和恶化的危险，如诊断可疑不能排除鳞癌时，仍应进行治疗。因此活检切除或刮除和电灼疗法直径小于2cm的损害，在大多数病例中是必要的。
治疗方法因人而定，单发型可采用外科切除，局部化疗及放射治疗也可选用。在多发型者，因所造成破坏程度不同，每个肿瘤均需个别考虑其处理方法。肿物较大而多，全身情况允许，可以考虑系统化疗，如甲氨蝶呤，有时有效。
2 疾病名称
角化棘皮瘤
3 英文名称
keratoacanthoma
4 别名
假癌性软疣；皮脂软疣
5 分类
1.肿瘤科 > 皮肤肿瘤 > 表皮肿瘤
2.普通外科 > 皮肤肿瘤 > 皮肤良性肿瘤 > 表皮及其附属器瘤及囊肿
3.皮肤科 > 皮肤肿瘤 > 表皮肿瘤
6 ICD号
D23.3
7 角化棘皮瘤的病因
角化棘皮瘤的病因有多种学说。
1.由于角化棘皮瘤开始于曝光区，其发病与紫外线照射增加相一致，因而认为本病系继发于长期日光损伤。
2.此外，外伤、暴露于致癌物质、职业性接触焦油与石油产品、接触化学致病物质如足叶草脂等，亦可能与角化棘皮瘤的发生有关。
3.在一些损害中发现HPV型25，因此亦有主张病毒感染者。
4.多发型角化棘皮瘤者则亦与素质及遗传因素的发生发展有关。
5.角化棘皮瘤可能与某些皮肤病如着色性干皮病、银屑病、药疹等并发。
6.有人报告用肿瘤的提取物皮内注射于角化棘皮瘤患者时，结果呈阳性反应。而注射于鳞癌病人及正常人均为阴性。在免疫组织化学检查时，发现在人体肿瘤的上皮部分有IgG、IgM及补体，而在真皮内有纤维蛋白原—纤维蛋白，这提示肿瘤发病及自然消退与免疫有关。同时在应用免疫抑制剂的病人中，皮肤癌及角化棘皮瘤的发病率均增加，也证明角化棘皮瘤的发生与免疫有关。
7.至于角化棘皮瘤的组织学发生，一般认为损害起源于毛囊，它可能是毛囊角化上皮呈假上皮瘤样增生的表现。
8 发病机制
角化棘皮瘤发病机制尚不明确。有不少人根据免疫组化研究P53肿瘤蛋白表达的检测与文献上鳞状细胞癌的报告相同，从而认为角化棘皮瘤为一种退行性鳞状细胞癌亚类。角化棘皮瘤中的炎症细胞浸润大多为由白介素2和黏附分子激活的CD4+T淋巴细胞与鳞状细胞癌的炎症浸润细胞相似，亦提示二者有相同的关联。
病理表现为：
8.1 早期
在早期，可见损害局部的表皮向真皮内凹陷如火山口样，其中充满角质。在凹陷表皮的下方并有表皮束条或团块自凹陷表皮分出，表皮底部增生，表皮突不规则地向真皮内延伸。这些表皮突与周围的间质分界不清，并含有不典型细胞和许多核分裂象及角珠，有的部位也可见到个别细胞角化不良。在真皮内可见炎性细胞浸润。
8.2 发育成熟期
发育成熟期的病变中心部位可见大而不规则的表皮凹陷，其中充满角质。两侧表皮像口唇状或拱壁状伸展于凹陷处两侧。其基底部有不规则增生的表皮向上与向下增生，并可出现一定程度的不典型性，但较早期病变为轻，角珠则增多。如损害相当成熟时，角化非常广泛，基底部或边缘部表皮多已角化，仅留1～2层嗜碱性未角化的表皮细胞组成的薄壳，而在此表皮壳内细胞全已角化，呈嗜酸性和毛玻璃样。瘤的底部界限清楚，常不扩展至汗腺水平以下，损害下方间质内有致密的炎性浸润。
8.3 消退期
消退期时表皮增生停止，火山口样表皮凹陷逐渐变平，角质消失，基底部大多数细胞发生角化，最后角栓脱落而表皮凹陷亦消失。
9 角化棘皮瘤的临床表现
可分四型，即单发性、多发性、发疹性和边缘离心性角化棘皮瘤。
当损害达到最大限度时，一般维持2～8周，以后则慢慢消退，此为角化棘皮瘤特征之一。然而也有长达3年或3年以上者。延期消退者，多见于多发型患者。故整个病程可分为生长期、静止期及自然消退期三个阶段。消退时肿瘤逐渐吸收，角栓排出，留下略有凹陷而往往有色素减退的瘢痕。此外，角化棘皮瘤以往有报告发生癌变或合并结肠癌及其他癌症者，因此应予重视。
9.1 单发性角化棘皮瘤
单发性角化棘皮瘤（solitary keratoacanthoma）多见于中老年男性，以50～70岁多见。好发于曝光区，如面中部、手背和臂部，其他如臀部、大腿部、阴茎、耳和头部亦可受累。女性手背部损害较少，小腿部损害常见。口腔黏膜罕见。
角化棘皮瘤的皮损增长迅速，在3～8周内从1mm的斑疹或丘疹可发展到25mm大小，半球形，圆屋顶形、皮肤色结节。结节表面可见平滑的火山口，中央充以角栓。皮损光滑发亮与周围界限清楚，表面可见毛细血管走行。非典型角化棘皮瘤常见，有些类似脂溢性角化病或良性棘皮瘤，另一些则呈结节增殖性外观，火山口样凹陷。巨大角化棘皮瘤指直径大于2cm，常侵犯鼻和眼睑。甲下角化棘皮瘤罕见，有触痛，呈破坏性火山口状中央，常致末端指骨损伤，甲下损害常不自然消退，且早期引起其下方的骨破坏。在放射线下其特点为新月状溶骨性缺损，不伴发硬化症或骨膜反应。
角化棘皮瘤有趣的特点为迅速增长约需2～6周，继之在2～6周内保持稳定，最后在2～6周后自行消退，遗留轻度凹陷性瘢痕。但亦有一些损害需6个月到1年才能完全消退。据估计约5%的损害可复发。
9.2 多发性角化棘皮瘤
多发性角化棘皮瘤（multiple keratoacanthoma）通常称为Ferguson Smith型多发性自愈性角化棘皮瘤，临床上和组织学上与孤立性皮损相同。角栓不如前者明显。皮损数目不等，通常为3～10个，局限于某一部位。本病好发于颜面、躯干和阴部。偶可发生于黏膜。可有家族史。多见于青年男性，偶在儿童至婴儿期发病。
另一型家族性泛发性角化棘皮瘤已被报告，称Ferguson Smith型自愈性鳞状上皮瘤（Ferguson smith type of self-healing squamous epithelioma）。本型不同之处在于剧烈瘙痒，持续多年，易误诊为结节性痒疹。
9.3 发疹性角化棘皮瘤
发疹性角化棘皮瘤（eruptive keratoacanthomas）罕见，皮损数目可成千上万，分布广泛。好发于暴露部位，可累及口腔黏膜及舌，但掌跖不受累。特点为泛发性圆屋顶状皮肤色或淡红色丘疹性发疹，多为毛囊性丘疹，坚硬，顶端有细鳞屑形状，直径2～7mm。数周内增大为半球型结节，直径可达1～2cm或更大，中央有角栓。多无自觉症状，有些以剧烈瘙痒为特点，可见双侧睑外翻和口部狭小。有些损害特别是肩部和臂部的某些损害呈线状排列。当皮损达最大限度时，一般维持2～3周，以后可逐渐消退，遗有稍显凹陷的瘢痕及色素减退。本型较其他型角化棘皮瘤免疫抑制发病率较高。已有报告伴发红斑性狼疮、白血病、麻风、肾移植、光化学疗法、烧伤和放射治疗者。夏日病情恶化，再次说明紫外线与角化棘皮瘤发病有关。
9.4 边缘离心性角化棘皮瘤
边缘离心性角化棘皮瘤（keratoacanthoma sentrifugum marginatum）不常见，1962年首先由Miedzinski和Kozakewicz报告，其特点为皮损进行性向周围扩张，同时中央治愈，遗留萎缩。皮损直径5～30cm，通常累及手背和胫前区。本型与巨大孤立性角化棘皮瘤不同之处在于本型无自愈倾向。
10 角化棘皮瘤的并发症
已有报告角化棘皮瘤伴发红斑性狼疮、白血病、麻风、肾移植、光化学疗法、烧伤和放射治疗者。
11 实验室检查
瘤细胞血型抗原检测：角化棘皮瘤细胞膜血型抗原阳性，有助于与鳞状细胞癌的鉴别。
12 辅助检查
组织病理：角化棘皮瘤损害的结构，如细胞特点一样重要。因此，最好切除整个损害，如果不能完全切除时，活检取材必须包括皮损的中央及边缘，至少也要从损害中央包括其一侧，最好两侧切取梭形标本。因损害底部的组织学变化对区分鳞状细胞癌至为重要。
各型角化棘皮瘤的组织象基本相同，只是多发型和发疹型的病变不如单发型明显。在低倍镜下，可见肿瘤位于真皮，对称分布，多少有些分叶。早期损害表皮凹陷如火山口样，其中充满角质物，底部表皮增生，表皮突向真皮不规则延伸。这些表皮突在许多地方与其周围间质分界不清，表皮内可见不典型细胞，核丝分裂及角珠。真皮内有相当显著浸润。病变进一步发展成熟时，表皮凹陷扩大如火山口样，其中充满了角蛋白，两侧的表皮如拱壁状，其底部表皮可向上与向下增生。增生的表皮内仍可见某种不典型性细胞。但较早期损害轻，角珠增多，其中心大都完全角化。瘤的底部界限清楚。
13 角化棘皮瘤的诊断
要临床与病理紧密联系，方能作出可靠的诊断。角化棘皮瘤早期迅速生长，边缘倾斜，中央有角栓，当长到最大限度时，角栓脱落，边缘渐平，留下凹陷性瘢痕，这是临床诊断的要点。最后确诊需要作病理检查。通常要与鳞癌鉴别，早期鉴别困难，但本病发展较鳞癌为快，一般不发生破溃，可以自愈，是临床鉴别要点。病理方面特别注意其结构，细胞高度角化及嗜酸性毛玻璃样的表现，然而有时仍发生困难，在鳞癌分化好者也可见到含有角质的表皮凹陷，同时早期角化棘皮瘤也能见异形细胞。因此对于可疑病例，为了安全起见，仍应多考虑鳞癌的可能。
14 鉴别诊断
角化棘皮瘤早期，无论在临床表现上还是病理变化上均与鳞状细胞癌类似，两者间鉴别比较困难。但角化棘皮瘤发展较鳞癌快，通常无破溃，可以自愈。这些可作为临床鉴别要点。典型的角化棘皮瘤瘤细胞膜上含有自由花生凝集素结合位，可被花生凝集素染色。鳞癌细胞膜上虽也含有同样的结合位，但因被唾液酸遮盖，故不能被花生凝集素染色。这种组化方法，有助于鉴别诊断。此外，血型抗原可见于角化棘皮瘤瘤细胞，但不见于鳞癌的癌细胞巢，或只呈片状分布，这对鉴别诊断也有参考价值。
15 角化棘皮瘤的治疗
角化棘皮瘤虽属良性，可以自然消退痊愈，但不能预测其消退时间，影响美容，有局部破坏的可能性。更重要的是角化棘皮瘤与1级鳞癌即使活检后亦不易明确鉴别，少数病例还有复发和恶化的危险，如诊断可疑不能排除鳞癌时，仍应进行治疗。因此活检切除或刮除和电灼疗法直径小于2cm的损害，在大多数病例中是必要的。
治疗方法因人而定，单发型可采用外科切除，局部化疗及放射治疗也可选用。在多发型者，因所造成破坏程度不同，每个肿瘤均需个别考虑其处理方法。肿物较大而多，全身情况允许，可以考虑系统化疗，如甲氨蝶呤，有时有效。
损害内直接注射氟尿嘧啶溶液和损害内注射甲氨蝶呤（25mg/ml）0.5～1ml或肌注甲氨蝶呤25mg/周有效。博莱霉素（bleomycin）1ml加等量利多卡因损害内注射，可使损害在注射20天后消退。巨大角化棘皮瘤用足叶草脂及安息香复合酊治疗有效。巨大和顽固性皮损，如发疹性，巨大多发性或边缘离心性角化棘皮瘤可内服或外用维A酸类药物及环磷酰胺治疗。甲下角化棘皮瘤可选用放射疗法。
15.1 手术治疗
孤立型角化棘皮瘤可施行刮除术；晚期遗留瘢痕者手术切除效果良好。
15.2 非手术治疗
（1）浅层X线放射疗法：适用于孤立型角化棘皮瘤。电离辐射总剂量15～20Gy，治疗3周。
（2）化疗：皮损内注射类固酵激素，或细胞毒性药物，或干扰素等可缩短病程。病变较大而且多发时，全身情况允许，可考虑系统化疗。
（3）电灼或冷冻治疗：适用于单发型损害。
（4）药物涂擦：以3%肽丁胺霜局部外用，2次/d。
（5）口服维A酸（维甲酸）类：适用于多发性、巨大的、复发的或手术及其他治疗有困难的角化棘皮瘤。但因有致畸胎作用，孕妇忌服。可出现唇炎，皮肤干燥，红斑及脱发等副作用。
（6）损害内注射：曲安奈德针或2.5% 5-氟脲嘧啶针损害内注射。
（7）报道干扰素合并聚肌胞治疗发疹型效果满意。
（8）对患者应进行追踪观察。
16 预后
角化棘皮瘤可自行消退，但需数年。治疗可缩短病程。愈后有瘢痕。
17 相关药品
足叶草脂、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、利多卡因、维A酸、环磷酰胺、干扰素、曲安奈德、聚肌胞
18 相关检查
干扰素