1 拼音
huǒ qì shāng nǎo nóng zhǒng shǒu shù
2 英文参考
operations for brain abscess due to missile
3 手术名称
火器伤脑脓肿手术
4 分类
神经外科/颅脑损伤手术/颅脑火器伤手术
5 ICD编码
01.5908
6 概述
第一次和第二次世界大战时期，颅脑火器伤清创的时间较晚，一般多在伤后数日以至数周才进行，而且清创后颅骨X线摄片复查中，许多伤员脑内仍有一些骨片存留，脑脓肿的发生率高达15%～20%。20世纪50～60年代的世界几次局部战争，美军专科手术队前伸到战地。在越南战场美军以直升飞机到火线直接收容伤员送到二线医院，颅脑伤员多在伤后2～3天或在伤后数小时内即可做脑清创手术，并强调脑内碎骨片全部摘除作为彻底脑清创的标准，使脑脓肿的发生率下降到5%左右。分析脑脓肿产生的原因大多是脑内碎骨片所引起，特别是多见于脑内碎骨片密集的部位，少数发生于1cm以上的大型弹片和枪弹的弹丸（头），故一般认为脑内碎骨片和大型金属异物是脑清创的主要目标。脑血管造影和CT检查对脑脓肿的诊断相当准确，但战时多无此条件，还需靠临床症状和脑内碎骨片的位置来诊断。一旦诊断为脑脓肿，则需要采取手术治疗，常用的手术方法有脓肿引流包括袋形缝合术和脓肿切除术。一般需要将脓肿和引起脓肿的骨片和金属异物同时或先后分期清除，才能杜绝脑脓肿的复发。
7 适应症
火器伤脑脓肿手术适用于：
1.负伤1周以上因故未行脑清创，伤员出现颅内高压表现，或出现偏瘫、失语，或原有症状逐渐加重无CT检查条件者，应行手术探查。
2.脑清创术后尚遗留碎骨片，伤员出现颅内高压和局灶症状加重者。
3.头部伤口久不愈合，有多量脓性分泌物，当脓液流出减少时伤员症状即加重，提示脑内窦道性脓肿增大，经窦道造影或CT扫描证实后应手术清除。
4.脑深部存留少量骨片或弹片，因恐手术加重脑损伤而出院观察，定期复查CT，一旦发现中心低密度和周围环形增强的占位病变，即应手术。
8 禁忌症
1.颅脑伤员出现颅内和全身炎症表现，经CT和MRI检查，证明颅内感染尚处于脑炎期，此时不适于手术，应用抗生素控制。
2.脑脓肿穿破脑室，引起化脓性脑室炎和脑膜炎，病人处于衰竭状态者。
9 术前准备
1.皮肤准备，先用肥皂及水洗净头部，手术前夕剃头。术前禁食。术前1h再给苯巴比妥0.1g，阿托品0.4mg或东莨菪碱0.3mg肌注。
2.有条件时行CT扫描，了解脑脓肿的大小和部位。
10 麻醉和体位
一般采用气管插管全身麻醉。根据脓肿位置摆好体位。
11 手术步骤
11.1 1.手术切口
一般多沿用原脑清创术的手术切口，亦可另设计更适合的切口。
11.2 2.颅骨和脑膜处理
利用原脑清创术的骨窗，如手术需要，亦可将骨窗适当扩大。创口处脑和脑膜已愈合在一起，手术时不必再剥开各层脑膜，防止感染扩散。
11.3 3.脓肿清除
对于有窦道的脓肿，应沿窦道进入，以血管钳轻轻扩大窦道的狭窄部分，或取出阻塞性异物，使排脓通畅。
对被膜尚薄弱的脓肿，沿伤道逐渐深入，当抵达脓肿被膜时，以注射器抽吸部分脓液后，将带侧孔的硅胶管准确地置入脓肿腔内（图4.2.2.6-1）引流，多房脓肿应打通其间隔，待脓肿治愈后再次手术摘除引起脓肿的骨片。
对被膜较厚的脑脓肿，沿原伤道进入，以脑压板敞开脑伤道，找到脓肿，细致地沿脓肿被膜的表面剥离，并在被膜与周围脑组织之间填塞带尾线的棉片。如脓肿体积大，为了不剥破被膜，可用细针头穿刺吸出部分脓液，缩小其体积和张力，继续剥离，最后将脓肿连同其中的骨片完整地予以摘除（图4.2.2.6-2）。
如在脓肿剥离过程中发现其被膜较脆，继续剥离和完整切除有困难时，周围垫好棉片，防止脓液扩散，然后在脓肿壁上切一小口，迅速以吸引器进入脓肿腔内吸净脓液。脓腔内可见到的骨片应予以摘除，然后将脓肿被膜切口与周围的硬脑膜做间断缝合，即“袋形缝合术”（marsupialization），脓肿腔内可置一硅胶管引流（图4.2.2.6-3）。
11.4 4.切口处理
脓肿引流和袋形缝合者头皮切口不缝合或两端缝合；脓肿完整切除，创伤局部无感染者头皮可以缝合。
12 术中注意要点
1.术中应另外准备1个盛污染用品和器械的弯盘，放入抽脓液后的吸引器和接触脓液的刀、剪和镊子等。
2.手术局部用长棉片保护好，一旦被脓液污染，立即更换。
3.脓液留作涂片和细菌培养，以及药物敏感检查，为术后应用抗生素作参考。
13 术后处理
1.脓肿腔内放置的引流管于每日交换敷料时拔出一段并剪短，1周左右随引出的脓液量减少和脓腔缩小，将引流管拔除。
2.经引流或袋形缝合法脓肿治愈后，引起脓肿的骨片仍留于脑内时，应在2～3个月后再次手术摘除骨片，防止脓肿复发。
14 并发症
1.化脓性脑膜炎 脓液污染所致。使用对细菌敏感的或能透过血脑屏障的抗生素，如头孢三嗪（商品名菌必治）等。
2.化脓性脑室炎：脓肿破入脑室内引起。除全身用药外，可同时行侧脑室穿刺和腰椎穿刺，从脑室内滴入大量（250～500ml）含抗生素（头孢唑啉钠0.25g）的生理盐水溶液，以相同的流速由腰椎穿刺针流出，进行脑室和蛛网膜下腔冲洗。