火器伤脑脓肿手术

手术 神经外科手术 颅脑损伤手术 颅脑火器伤手术

1 拼音

huǒ qì shāng nǎo nóng zhǒng shǒu shù

2 英文参考

operations for brain abscess due to missile

4 分类

神经外科/颅脑损伤手术/颅脑火器伤手术

5 ICD编码

01.5908

6 概述

第一次和第二次世界大战时期,颅脑火器伤清创的时间较晚,一般多在伤后数日以至数周才进行,而且清创后颅骨X线摄片复查中,许多伤员脑内仍有一些骨片存留,脑脓肿发生率高达15%~20%。20世纪50~60年代的世界几次局部战争,美军专科手术队前伸到战地。在越南战场美军以直升飞机到火线直接收容伤员送到二线医院,颅脑伤员多在伤后2~3天或在伤后数小时内即可做脑清创手术,并强调脑内碎骨片全部摘除作为彻底脑清创的标准,使脑脓肿发生率下降到5%左右。分析脑脓肿产生的原因大多是脑内碎骨片所引起,特别是多见于脑内碎骨片密集的部位,少数发生于1cm以上的大型弹片和枪弹的弹丸(头),故一般认为脑内碎骨片和大型金属异物是脑清创的主要目标。脑血管造影和CT检查对脑脓肿的诊断相当准确,但战时多无此条件,还需靠临床症状和脑内碎骨片的位置来诊断。一旦诊断为脑脓肿,则需要采取手术治疗,常用的手术方法脓肿引流包括袋形缝合术和脓肿切除术。一般需要脓肿和引起脓肿的骨片和金属异物同时或先后分期清除,才能杜绝脑脓肿的复发。

7 适应

火器伤脑脓肿手术适用于:

1.负伤1周以上因故未行脑清创,伤员出现颅内高压表现,或出现偏瘫、失语,或原有症状逐渐加重无CT检查条件者,应行手术探查。

2.脑清创术后尚遗留碎骨片,伤员出现颅内高压和局灶症状加重者。

3.头部伤口久不愈合,有多量脓性分泌物,当脓液流出减少时伤员症状即加重,提示脑内窦道脓肿增大,经窦道造影或CT扫描证实后应手术清除。

4.脑深部存留少量骨片或弹片,因恐手术加重脑损伤而出院观察,定期复查CT,一旦发现中心低密度和周围环形增强的占位病变,即应手术。

8 禁忌症

1.颅脑伤员出现颅内和全身炎症表现,经CT和MRI检查,证明颅内感染尚处于脑炎期,此时不适于手术,应用抗生素控制

2.脑脓肿穿破脑室,引起化脓性脑室炎脑膜炎,病人处于衰竭状态者。

9 术前准备

1.皮肤准备,先用肥皂及水洗净头部,手术前夕剃头。术前禁食。术前1h再给苯巴比妥0.1g,阿托品0.4mg或东莨菪碱0.3mg肌注。

2.有条件时行CT扫描,了解脑脓肿大小和部位。

10 麻醉体位

一般采用气管插管全身麻醉。根据脓肿位置摆好体位

11 手术步骤

11.1 1.手术切口

一般多沿用原脑清创术的手术切口,亦可另设计更适合的切口

11.2 2.颅骨脑膜处理

利用原脑清创术的骨窗,如手术需要,亦可将骨窗适当扩大。创口处脑和脑膜已愈合在一起,手术时不必再剥开各层脑膜,防止感染扩散

11.3 3.脓肿清除

对于有窦道脓肿,应沿窦道进入,以血管钳轻轻扩大窦道的狭窄部分,或取出阻塞性异物,使排脓通畅。

被膜尚薄弱的脓肿,沿伤道逐渐深入,当抵达脓肿被膜时,以注射器抽吸部分脓液后,将带侧孔的硅胶管准确地置入脓肿腔内(图4.2.2.6-1)引流,多房脓肿应打通其间隔,待脓肿治愈后再次手术摘除引起脓肿的骨片。

被膜较厚的脑脓肿,沿原伤道进入,以脑压板敞开脑伤道,找到脓肿,细致地沿脓肿被膜的表面剥离,并在被膜与周围脑组织之间填塞带尾线的棉片。如脓肿体积大,为了不剥破被膜,可用细针头穿刺吸出部分脓液,缩小其体积和张力,继续剥离,最后将脓肿连同其中的骨片完整地予以摘除(图4.2.2.6-2)。

如在脓肿剥离过程中发现其被膜较脆,继续剥离和完整切除有困难时,周围垫好棉片,防止脓液扩散然后脓肿壁上切一小口,迅速以吸引器进入脓肿腔内吸净脓液。脓腔内可见到的骨片应予以摘除,然后脓肿被膜切口与周围的硬脑膜做间断缝合,即“袋形缝合术”(marsupialization),脓肿腔内可置一硅胶管引流(图4.2.2.6-3)。

11.4 4.切口处理

脓肿引流和袋形缝合者头皮切口不缝合或两端缝合;脓肿完整切除,创伤局部无感染者头皮可以缝合。

12 中注意要点

1.术中应另外准备1个盛污染用品和器械的弯盘,放入抽脓液后的吸引器和接触脓液的刀、剪和镊子等。

2.手术局部用长棉片保护好,一旦被脓液污染,立即更换。

3.脓液留作涂片和细菌培养,以及药物敏感检查,为术后应用抗生素作参考。

13 术后处理

1.脓肿腔内放置的引流管于每日交换敷料时拔出一段并剪短,1周左右随引出的脓液量减少和脓腔缩小,将引流管拔除。

2.经引流或袋形缝合法脓肿治愈后,引起脓肿的骨片仍留于脑内时,应在2~3个月后再次手术摘除骨片,防止脓肿复发。

14 并发症

1.化脓性脑膜炎  脓液污染所致。使用对细菌敏感的或能透过血脑屏障抗生素,如头孢三嗪(商品名菌必治)等。

2.化脓性脑室炎脓肿破入脑室内引起。除全身用药外,可同时行脑室穿刺和腰椎穿刺,从脑室内滴入大量(250~500ml)含抗生素头孢唑啉钠0.25g)的生理盐水溶液,以相同的流速由腰椎穿刺针流出,进行脑室蛛网膜下腔冲洗

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