回肠代输尿管术

目录

1 拼音

huí cháng dài shū niào guǎn shù

2 英文参考

ileoureteral substitution

3 手术名称

回肠代输尿管术

4 别名

ileoureteral substitution

5 分类

泌尿外科/肠道和大网膜在泌尿外科手术的应用

6 ICD编码

56.7101

7 概述

回肠代输尿管术是取一段带系膜的游离回肠襻替代输尿管。

1954年Baum应用一段回肠连接下肾盏和膀胱,术后因膀胱反流致使该肾造口管无法拔除而告失败。但自1959年Morales成功地完成回肠替代全程输尿管后,此手术在临床上才逐渐开展起来。本手术的最大优点是避免了尿流改道,提高了病人的生活质量;其次是单侧或者双侧输尿管的全程或下半部均可利用回肠襻替代(图7.10.9-1);回肠粘膜对电解质的吸收能力并不明显,故不必对该段回肠进行裁剪、粘膜剥脱或浆肌层翻转等处理,直接将回肠襻连接肾盂(或下肾盏)和膀胱即可。缺点是不能仅用于替代腰段输尿管(图7.10.9-2),因为游离回肠襻相连的下段输尿管难以通畅地排除肠腔内粘液,即术后粘液会堵塞正常的输尿管,使手术失败;术后可能出现某些严重的并发症,尤其是肾功能不全和孤立肾的病例。

8 适应证

输尿管的全部或大部因外伤、炎症、肿瘤或先天性巨输尿管引起输尿管狭窄和梗阻以上积水时,可用回肠代替输尿管,连接于肾盏、肾盂、输尿管和膀胱之间。

1.输尿管损伤以及输尿管炎症、结石、感染和手术等引起的广泛性纤维硬化或严重缺损而无法进行修补者。

2.广泛性输尿管周围炎所致进行性肾积水而必须施行全输尿管切除者。腹膜后纤维化和结核性脓肿后纤维化所引起的输尿管周围炎,其输尿管游离后血供不良,宜选用本手术。

3.先天性巨输尿管症经输尿管裁剪和输尿管膀胱吻合术后失败,但该侧肾功能尚佳者。巨大肾积水行肾盂成形术后正常输尿管常难以排空肾盂内尿液,选用本手术则可获得在低压下排空肾盂内尿液的效果。

4.中、下段输尿管的狭窄病变(如结核、血吸虫病)所致上段输尿管及肾积水,而该侧肾功能尚佳者。

9 禁忌症

1.病人全身情况差,已存在尿毒症者。

2.因膀胱、尿道病变或其他原因所致排尿困难者。

3.泌尿系肿瘤(尤其是输尿管肿瘤)病例不应采用本手术。

4.全身和泌尿生殖系结核尚未稳定,或者尿路感染未能控制者。

10 术前准备

肠道手术的术前常规准备,但应强调:

1.改善全身状况,纠正贫血和低蛋白血症,维持水电解质和酸碱平衡。

2.常规评价和改善肾功能,尤其是孤立肾和双肾病变者更为重要。

3.静脉尿路造影和逆行尿路造影,明确输尿管病变。

4.严重肾积水和(或)感染的肾脏,应先行肾造口术,以便改善肾功能和控制尿路感染。

5.肠道准备 术前少渣饮食1~2d,口服肠道抗生素,驱蛔治疗,术前灌肠。

6.备血600~900ml。

7.全身应用有效抗生素1~2d,预防感染。

8.术前留置导尿,引流膀胱内尿液。

11 麻醉

连续硬膜外麻醉或连续腰麻。

12 手术步骤

1.体位 仰卧位。

2.切口 如果双侧输尿管均需用回肠代替,可由剑突到耻骨联合作正中切口,如果只是一侧需要代替,则可作延长的腰部斜切口,向内延伸达腹直肌外缘,然后向下至耻骨联合。

3.肠管选择 要点如下:①选用的回肠段必须比需要的输尿管长度长5~6cm。可用缝线作为量尺来计算拟游离小肠的确切长度。②游离的肠段必须血运良好,肠系膜血管弓宽度足够。③肠段长度必须应用尽可能短的跨度,以减少尿内容物的吸收。大多数全输尿管替换术所需要的适当长度是25~30cm。上端吻合完成后,在下端吻合之前应将多余回肠切除。④游离的肠段必须取自回盲瓣前25cm以上的回肠。⑤将切断的回肠两断端吻合。系膜关闭后,用生理盐水和1%新霉素溶液将游离肠段内的粘液及粪渣冲洗干净。游离肠段的下端用两条丝线牵引缝合作为标志,以免上、下端颠倒,影响顺蠕动吻合。

4.替换输尿管

替换右输尿管 切开盲肠和升结肠外侧的后腹膜,将升结肠向内分离。将游离的回肠段及其肠系膜穿过升结肠系膜的开孔,放到腹膜后间隙。将回肠系膜逆时针外旋90°使其成为顺蠕动方向[图 ⑴]。

⑴替换右输尿管:将游离的回肠段及其系膜穿过升结肠系膜裂孔,置于后腹膜间隙

替换左输尿管 将降结肠和乙状结肠外侧的后腹膜切开,向内分离结肠和系膜。在降结肠系膜上开孔,将游离的回肠段经该孔穿出,进入腹膜后间隙。在此情况下,无需旋转回肠,但应注意不要因结肠系膜开孔过小造成系膜不必要的张力[图 ⑵]。

⑵替换左输尿管:将游离的回肠及其系膜穿过降结肠或乙状结肠系膜裂孔,置于后腹膜间隙

替换双侧输尿管 在距回盲瓣25cm处游离回肠约38~40cm,上端闭合,下端在距膀胱顶部以下3cm处与膀胱吻合。将输尿管由腹膜后经后腹膜切口移至腹膜腔,用直接吻合法吻合于回肠上[图 ⑶]。

⑶替换双侧输尿管

5.输尿管(或肾盂)回肠段吻合 闭合回肠段上端,将输尿管上端断面作成椭圆形。在游离的回肠上部切开肠壁,口径与输尿管端的断面等大,用4-0铬制肠线吻合[图 ⑷]。

⑷输尿管与回肠直接吻合法

当肾盂与回肠段上端吻合时,需注意不得损伤肾血管供应。将回肠段上端在系膜对侧缘切开,使大小适合于肾盂。吻合口用4-0铬制肠线连续缝合或间断缝合[图⑸]。

⑸肾盂与回肠吻合

6.回肠下端与膀胱吻合 下端的吻合以在膀胱内进行最为方便。将膀胱后腹膜分离,切开膀胱前壁,在合适部位用手指将膀胱后壁由外向内顶入,用组织钳将顶起的膀胱壁钳夹,作环状切除,大小需与回肠段的断端相适应。将回肠下端的牵引线自膀胱开孔处引入膀胱,调节游离回肠的长度,将多余部分剪去,肠壁出血处要妥善止血。用2-0铬制肠线将肠壁和膀胱壁全层间断缝合。浆肌层用丝线间断缝合加固[图 ⑹]。

⑹回肠下段与膀胱吻合

7.引流 由膀胱经替换的输尿管插一输尿管导管引流肾盂,将该管与膀胱造瘘管一起从腹壁切口下端引出。

8.缝合 将结肠放回原位,覆盖于代替的输尿管前。游离的回肠段系膜与后腹膜缝合,以免形成内疝。膀胱壁内层用2-0铬制肠线、外层用丝线间断缝合。各吻合口附近放香烟引流后,逐层缝合切口。

13 术后处理

1.术后应注意保持各导管通畅,避免被粘液堵塞。必要时还可经尿道放置导尿管。

2.香烟引流于手术后48~72小时拔除。经替换的输尿管插入肾盂的导管于手术后10日左右拔除,耻骨上膀胱造瘘管待10日以后再拔除。

3.胃肠减压应持续数日,待肠鸣音恢复后除去。

4.术后注意电解质是否平衡和有无高氯、高钾血症。

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