1 手术名称
内痔环形切除术
2 别名
内痔环切术；环形痔切除术
3 分类
普通外科/肛管、直肠手术/肛门、肛管的手术/痔手术
4 ICD编码
49.4602
5 概述
痔是直肠黏膜下和肛管皮肤下痔静脉丛瘀血、扩张和屈曲而形成的柔软静脉团。痔的病因并不完全了解，有静脉曲张学说、肛管狭窄学说及肛管衬垫下移学说，但以后者较盛行。多数学者认为痔是位于肛管和直肠的一种组织垫，称为肛管血管垫，简称“肛垫”，系出生后就存在的解剖现象，当肛垫松弛、肥大、出血或脱垂时，即产生痔的症状。肛垫由三部分组成：①静脉，或称静脉窦；②结缔组织；③附着肛管黏膜于肌肉壁上的平滑肌（又称Treitz肌）。结缔组织和平滑肌构成静脉窦的支持组织。正常情况下，肛垫疏松地附着在肌肉壁上，排便后借其自身的纤维收缩作用，缩回肛管。当肛垫充血或肥大时，即易受伤而出血，并可脱出于肛管外，肛垫充血的程度除受肛管压力影响（如便秘、妊娠等）外，还与激素、生化因素及情绪有关。
痔根据其所在部位不同分为三类：①内痔：表面有黏膜覆盖，位于齿线上方，由痔内静脉丛形成。常见于左侧正中、右前及右后三处，称原发性内痔（母痔）。继发性内痔有1～4个，常与右后及左正中母痔相连。右前母痔处静脉多不再分支，故常为单个发生，而无子痔并发（图1.8.2.4.4-0-1）。②外痔：表面由皮肤覆盖，位于齿线下方，由痔外静脉丛形成。常见的有血栓性外痔、结缔组织外痔（皮赘）、静脉曲张外痔及炎性外痔。③混合痔：在齿线附近，为皮肤黏膜交界组织覆盖，由痔内静脉和痔外静脉丛之间彼此吻合相通的静脉所形成。有内痔和外痔两种特性。
内痔分4期。第1期：无明显自觉症状，仅于排便时出现带血、滴血或喷血现象，出血较多。痔块不脱出肛门外。肛门镜检查，在齿线上是直肠柱扩大，呈结节状突起。第2期：排便时间歇性带血，滴血或喷血，出血中等。排便时痔块脱出肛门外，排便后自行还纳。第3期：排便时内痔脱出，或在劳累后、步行过久、咳嗽时脱出。内痔脱出后不能自行还纳，必须用手托入或卧床休息后方可还纳。出血少。第4期：痔块长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出。痔发展到后三期多成混合痔，因脱出痔块较大，已涉及痔内、外静脉丛并表面为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。因此，混合痔是痔不断加重的后果。
手术相关解剖见图1.8.2.4.4-1。
6 适应症
内痔环形切除术适用于：
1.花圈状内痔或内痔数目超过4个者。
2.内痔伴有直肠黏膜脱垂者。
7 禁忌症
凡内痔伴有感染时，不宜进行此项手术。
8 术前准备
1.口服肠道抗菌药物1d，如磺胺脒、新霉素、琥珀酰胺噻唑等。
2.肛门周围皮肤剃毛。
3.术前1d给流质。
4.清洁灌肠极为重要。
5.备特制软木塞数个，其直径为2～3.5cm，各为8～12cm长，中装有金属捏柄。大头针20～30枚。若无软木塞可用纱布卷代替。
9 麻醉和体位
不需麻醉。侧卧位、截石位及俯卧位均可。
10 手术步骤
1.麻醉后扩张肛管，使痔完全脱出。选一口径与扩张后肛管相适应的特制软木塞，涂滑润剂后塞入直肠内，深约6～10cm。然后将软木塞渐次旋转拉出2～3cm，使全部环形痔随软木塞脱出，继用大针将整圈痔固定于软木塞上。固定点应在皮肤与黏膜交界线上方的黏膜部，每隔1cm固定一针（图1.8.2.4.4-2A）。
2.将软木塞稍向外拉紧，在皮肤与黏膜交界线和大头针之间环形切开黏膜（图1.8.2.4.4-2B）。
3.将痔块和直肠下端黏膜从括约肌表面分离开，一边分离，一边将软木塞稍向外拉，但切勿滑出肛门。同时将括约肌往上推开，使整个环形痔和直肠下端黏膜成为一圆筒状被分离出来（图1.8.2.4.4-2C）。
4.在痔块黏膜上1cm处，再用大头针将黏膜固定在软木塞上（图1.8.2.4.4-2D）。
5.在上排大头针的下方约0.5～1cm处，逐步环形切断直肠下端黏膜，边切边用3-0号铬制肠线间断缝合上下侧的黏膜切缘，并逐一拔去上排大头针。缝合完毕，将软木塞连同全部痔块组织和下排大头针一起取出。如有出血，可在黏膜切缘处加缝数针（图1.8.2.4.4-2E）。
6.最后在直肠内放一包有油纱布的橡皮管，外端用安全针固定，再加纱布包扎（图1.8.2.4.4-2F）。
11 术中注意要点
1.软木塞的大小必须恰当。术中助手必须握住圆柱，勿使滑出肛门，保证手术顺利进行。
2.缝合黏膜切缘时，切勿将肛管括约肌缝入，以免术后发生创口剧烈疼痛。
3.在切断直肠下端黏膜时，前、后侧的黏膜长度要一致，以防术后黏膜外翻。
4.切除的“黏膜袖”长度须与内痔的脱垂程度相适应，若黏膜切除过短，特别是后方，则将有黏膜外翻。通常切除的长度约为2～2.5cm。如黏膜脱垂较多，可酌情增加切除长度。
12 并发症
12.1 1.感染
由于手术时剥离面较广，感染机会较大，因此术中止血要完善，创口缝合张力不应过大，防止创口有血肿及创口裂开。
12.2 2.黏膜外翻
由于脱垂黏膜切除过少或肛缘皮肤切除过多所致，因此要尽量多留肛管皮肤。外翻黏膜因受长期摩擦易致局部分泌物增多、糜烂、破裂和出血等不良后果，有人称此为“潮湿肛门”。如症状严重，需用手术修整。
12.3 3.肛门狭窄
这是环切术后重要的并发症，由于创面感染、创口裂开、皮肤切除过多或肛门部瘢痕等所引起。术后2周起，每日用手指扩张肛门一次。经长期扩张无效者，须考虑手术修整。