1 拼音
huán shū zhuī qián fāng róng hé shù
2 英文参考
anterior fusion of atlantoaxial joint
3 手术名称
寰枢椎前方融合术
4 分类
骨科/外伤性截瘫手术/脊柱骨折脱位合并截瘫的手术治疗/颈椎损伤截瘫的手术治疗/寰枢椎损伤的手术治疗
5 ICD编码
81.0110
6 概述
颈椎脊髓损伤发生四肢瘫，病情严重，常发生呼吸系统并发症，病死率高，对其治疗刻不容缓。颈脊髓损伤有完全性脊髓损伤、不完全脊髓损伤、脊髓半横断伤（Brown Sequard syndrome）、中央型脊髓损伤（central spinal cord injury）、前脊髓损伤（anterior spinal cord injury）、后脊髓损伤（posterior spinal cord injury）以及无骨折脱位脊髓损伤等类型。不同颈椎的损伤类型其手术治疗适应证也不同。例如，由颈椎爆裂骨折或颈椎间盘损伤后突压迫脊髓引起的前脊髓损伤或中央型脊髓损伤，需行颈椎前减压手术治疗，而颈椎后伸损伤所致的中央型脊髓损伤或前脊髓损伤，则需颈椎后路减压手术。
常见的寰枢椎损伤有寰椎骨折，枢椎悬吊骨折，寰枢椎脱位及齿状突骨折寰枢椎脱位等。合并脊髓损伤多为不全截瘫。因完全截瘫呼吸近于停顿，如未及时救治，难以送到医院治疗。寰椎骨折及枢椎悬吊骨折常不伴有脊髓损伤而无需手术治疗。
手术相关解剖见下图（图3.27.1.1.1.3-1，3.27.1.1.1.3-2）。
7 关于外伤性截瘫
外伤性截瘫（脊髓损伤）的发病率，据北京市5年回顾调查，每年约为6.7/100万人。随着交通运输、工农业生产的发展，发病率有增加的趋势，在一些发达国家，发病率每年高达30～45/100万。由于对脊髓损伤病理改变的认识，手术治疗日趋积极。
7.1 1.外伤性截瘫的伤因与病理（Etiology and Pathology of Traumatic Paraplegia）
外伤性截瘫的伤因有多种，最常见为脊柱骨折脱位损伤脊髓，其次还有火器伤、锐器伤及胸腹主动脉大血管损伤等所致。不管何种伤因，了解其解剖及病理改变，对手术治疗及预后判断都很重要。
（1）闭合性脊髓损伤：即脊柱骨折脱位所致脊髓损伤。其病理改变根据动物实验与20世纪90年代多家临床病理解剖所见，从重到轻有以下四种：
①脊髓横断：多由脊椎严重脱位所致，脊髓在解剖学上横断，组织学上断端出血坏死，病人完全截瘫且无恢复，临床上尚无成功之修复方法。
②完全性脊髓损伤：表现为完全截瘫，解剖学上硬膜及脊髓完整或脊髓有挫裂伤，组织学上早期有中央灰质出血、组织水肿、毛细血管损伤、组织缺血缺氧。加以神经递质、神经肽、自由基等改变，病理改变继续进行性加重，3～6h灰质中神经细胞退变崩解，12h灰质可碎裂，白质出血并有神经纤维退变，24h中央灰质坏死，严重者白质也开始坏死，以后则坏死软化形成囊腔，而胶质增生，6周时则全段脊髓可胶质化，周边可残留少量神经纤维。由于脊髓受损伤严重，中央出血至坏死进展迅速，对此种全瘫病人治疗，只有在6～12h之内，周围白质神经纤维未退变坏死之前，采取有效措施，才能使白质中退变中止，保留部分神经纤维，从而获得部分神经功能恢复。延迟治疗则此种截瘫均成为不可逆损伤。
③不完全脊髓损伤：其脊髓损伤较轻、中央灰质出血，神经细胞退变，白质损伤轻重不等，但均不进行性加重。临床多为不完全截瘫，在正确治疗下逐渐恢复，但不能完全恢复脊髓神经功能。组织学上灰质及白质均有退变坏死，但有部分正常白质神经纤维存在。
④脊髓轻微损伤或脊髓震荡：临床表现为不全截瘫，迅速出现功能恢复，在6周之内完全恢复正常。其组织学上灰质有少数出血灶，在6周之内恢复正常，几乎见不到神经细胞及神经纤维的退变及坏死。
（2）脊髓火器伤：除投射物穿入椎管直接损伤脊髓外，椎管壁、椎体及椎旁弹丸伤，系以其冲击压力波损伤脊髓。脊柱稳定性多未遭受破坏、脊髓损伤病理基本与闭合脊柱损伤者同。
（3）脊髓缺血损伤：脊髓前动脉和（或）根动脉损伤，致脊髓缺血损伤，此可由脊柱损伤所引起，多见于下胸段及胸腰段损伤，亦可由主动脉破裂等损伤引起。缺血性损伤难于恢复。
（4）脊髓压迫损伤：脊椎骨折脱位或椎板骨折下陷，除外伤之瞬间损伤脊髓外，移位的骨折块或椎体可持续压迫脊髓，压迫愈重愈久，愈难恢复。
（5）锐器刺伤：刺刀、匕首等刺伤脊髓，可致脊髓部分横断或全断。
由脊髓损伤的病理改变过程来看，对脊椎骨折脱位损伤脊髓，应尽快复位，解除脊髓压迫。
7.2 2.术前检查（Preoperative Examination）
对外伤性截瘫病例，以现代方法进行检查，对决定手术选择、入路选择等，甚为重要。
首先临床神经学检查确定为全瘫或不全瘫及损伤类型。
X线片检查可明确脊椎损伤类型，有无爆裂骨折、脱位程度，脊柱后弓角度数及椎体压缩程度。CT检查可显示椎体爆裂骨折（图3.27.1.1.1.3-0-1），骨折块突入椎管的程度及侧别，椎板骨折下陷的程度及侧别、做为前减压及入路选择的依据。MRI检查，不但显示骨折脱位压迫脊髓及X线片难显出的椎间盘损伤后突压迫脊髓，提供入路选择依据，并且可显示脊髓内出血、坏死、软化、囊腔、横断、萎缩等改变，做为治疗及预后的参考（图3.27.1.1.1.3-0-2，图3.27.1.1.1.3-0-3）。体感诱发电位（SEP）及运动诱发电位（MEP）检查有助于判断脊髓损伤程度。脊髓造影可显示脊髓受压的范围及部位，选择性脊髓血管造影则可观察脊髓前动脉及根动脉情况，以判断有无脊髓血供损伤。
7.3 3.手术治疗原则（Principle of Operative Treatment）
对外伤性截瘫的治疗，应遵守下列原则：
（1）治疗时间愈早愈好：对于估计为非横断伤的完全性截瘫的病例，应争取在伤后6～24h内，脊髓中心未坏死之前进行治疗。对受压的不全瘫，也是愈早解除压迫愈好，只要全身情况允许手术治疗，切勿等待观察。
（2）整复骨折脱位，达到复位标准：即脱位完全复位，脊柱后弓角在胸椎及胸腰段小于10°，在颈、腰椎应恢复生理前突；压缩椎体前缘高度恢复至正常的80%以上（图3.27.1.1.1.3-0-4）。脊椎后弓角的复位还未引起应有的注意。大于正常的脊柱后弓成角，可对脊髓产生压迫，根据脊柱MRI检查，10°以内正常脊柱后弓角，椎管无狭窄，11°～20°后弓角，椎管发生Ⅰ及Ⅱ度狭窄者各半，21°～30°后弓角，皆发生Ⅱ度狭窄，31°以上后弓角，则发生Ⅲ度狭窄，Ⅱ度以上椎管狭窄，即可压迫脊髓，可见整复后弓角的重要性（图3.27.1.1.1.3-0-5）。恢复压缩椎体前缘高度，对防止脊柱后弓角的再发甚为重要。椎体前方楔形变复位后，如无脊柱融合，则后弓角必将复发。
（3）稳定脊柱：一般于复位后进行内固定，并酌情予以融合。内固定的方法有后固定及前固定。后固定中主要有短节段内固定Dick、Steffee、RF、AF等椎弓根螺丝固定。Luque、Harrington杆及Roy-Camille等较长段固定，已少用于脊柱骨折脱位。前固定有颈椎前钢板胸腰椎Z钢板等、饶书诚固定钉。各有不同适应证。
（4）脊髓减压：骨折脱位、椎体骨折、后突及椎间盘突出都压迫脊髓前方，因此，多需做侧前方减压或前减压，对此种情况，行椎板切除减压多不奏效，椎板骨折下陷压迫脊髓，需行椎板切除减压。只有充分减压，才为脊髓恢复提供条件。
（5）脊髓损伤的治疗：整复骨折脱位，去除压迫骨块，只能除去脊髓外部压迫。而脊髓内出血、水肿等病变进行，并不一定因除去外部压迫而中止，在脊柱火器伤及无骨折脱位损伤，亦无外压迫可去除，主要是脊髓内部病变的进行。对这些病例，可根据条件选择适当方法治疗脊髓，如局部冷疗，脊髓后正中切开等。非手术治疗方法有高压氧及某些药物，如大剂量甲基强地松龙等。
8 适应症
枢椎齿状突基底骨折伴寰枢椎脱位，因齿状突基底血运差，常发生不愈合致寰枢椎间不稳定，故需行寰枢椎前方融合术。需术前行颅骨牵引使脱位复位，即使未完全复位但脊髓受压症状可缓解。前方融合是可选择方法之一。
9 禁忌症
脊髓受压症状未缓解者，忌单纯融合手术。需枕颈融合者亦不适应。
10 术前准备
需行颅骨牵引或头盆牵引，使脱位复位或部分复位，但脊髓受压症状缓解，一般需2～3周。
11 麻醉和体位
行气管插管全麻。平卧位，颈部过伸位。
12 手术步骤
12.1 1.切口显露
于颈部一侧乳突前方沿胸锁乳突肌前缘做斜切口，显露颈外静脉的上段及其分支颌下静脉和颈前静脉，待此两支切断结扎，切开胸锁乳突肌前缘筋膜，将该肌牵向外侧，显露肩胛舌骨肌，将其切断并缝线牵引。显露颈总动脉鞘和甲状腺中静脉，将后者结扎切断，沿颈总动脉向上分离，显露颈外动脉，甲状腺上动脉和舌动脉。将颈总动脉鞘稍向外牵引，显露喉上神经并保护之。将颈前肌群、甲状腺、喉上神经、气管和食管牵向对侧，沿食管后壁向上分离，用小S形拉钩将咽后壁向前方牵引，即可显露头长肌、颈长肌和颈椎前筋膜（图3.27.1.1.1.3-3）。
12.2 2.显露椎体做骨槽
以寰椎前结节定位，用电刀于头长肌和颈长肌之间做L形切开颈1～3椎前筋膜和前纵韧带，用锐骨膜起子向两侧分离，显露颈1～3椎体前方，用骨凿凿出1.5cm宽，0.5～0.7cm深，7cm长的骨槽（图3.27.1.1.1.3-4）。
12.3 3.取骨
从髂前上棘后方取1.5cm×7cm，厚0.5～0.7cm骨块和少量松质骨。
12.4 4.植骨
将植骨块植于颈1～3前方骨槽内压紧，留有空隙处植以松质骨。用7-0不吸收线将颈椎前筋膜和头长肌拉拢缝合，以防骨块移动。
12.5 5.关闭切口
冲洗伤口，置负压引流管，逐层缝合。
13 术中注意要点
颈椎前外侧入路寰枢椎前方植骨融合术，须显露颈前重要组织——颈总动脉鞘、颈外动脉及其分支、迷走神经、喉上神经和气管食管等。要求术中解剖清楚、层次分明，操作细致，避免误伤重要组织，结扎动脉分支要确实，以防滑脱出血。
术前牵引复位非常重要，术中继续颅骨牵引保持头后仰位使寰枢椎脱位复位，使所凿骨槽及植骨能保持复位。
14 术后处理
术后继续颅骨牵引3周。负压引流管于48～72h拔除，注意护理，在牵引下翻身，防止肺部并发症，3周后更换头、颈、胸石膏继续固定3～4个月。