1 拼音
huán shū tuō wèi hòu lù fù wèi gù dìng shù
2 英文参考
posterior open reduction and internal fixation of atlanto axial dislocation
3 手术名称
寰枢脱位后路复位固定术
4 别名
后路寰枢脱位复位固定术
5 分类
骨科/外伤性截瘫手术/脊柱骨折脱位合并截瘫的手术治疗/颈椎损伤截瘫的手术治疗/寰枢椎损伤的手术治疗
6 ICD编码
79.8903
7 概述
颈椎脊髓损伤发生四肢瘫，病情严重，常发生呼吸系统并发症，病死率高，对其治疗刻不容缓。颈脊髓损伤有完全性脊髓损伤、不完全脊髓损伤、脊髓半横断伤（Brown Sequard syndrome）、中央型脊髓损伤（central spinal cord injury）、前脊髓损伤（anterior spinal cord injury）、后脊髓损伤（posterior spinal cord injury）以及无骨折脱位脊髓损伤等类型。不同颈椎的损伤类型其手术治疗适应证也不同。例如，由颈椎爆裂骨折或颈椎间盘损伤后突压迫脊髓引起的前脊髓损伤或中央型脊髓损伤，需行颈椎前减压手术治疗，而颈椎后伸损伤所致的中央型脊髓损伤或前脊髓损伤，则需颈椎后路减压手术。
寰枢椎脱位多为寰椎向前脱位，主要由于损伤韧带所致，韧带损伤难以在原位及紧张状态下愈合，常遗留前脱位，因此需手术内固定治疗。齿状突骨折寰枢椎脱位，由于齿状突骨折可以愈合而保持复位，则不一定需要手术内固定（图3.27.1.1.1.1-1～3.27.1.1.1.1-4）。
8 关于外伤性截瘫
外伤性截瘫（脊髓损伤）的发病率，据北京市5年回顾调查，每年约为6.7/100万人。随着交通运输、工农业生产的发展，发病率有增加的趋势，在一些发达国家，发病率每年高达30～45/100万。由于对脊髓损伤病理改变的认识，手术治疗日趋积极。
8.1 1.外伤性截瘫的伤因与病理（Etiology and Pathology of Traumatic Paraplegia）
外伤性截瘫的伤因有多种，最常见为脊柱骨折脱位损伤脊髓，其次还有火器伤、锐器伤及胸腹主动脉大血管损伤等所致。不管何种伤因，了解其解剖及病理改变，对手术治疗及预后判断都很重要。
（1）闭合性脊髓损伤：即脊柱骨折脱位所致脊髓损伤。其病理改变根据动物实验与20世纪90年代多家临床病理解剖所见，从重到轻有以下四种：
①脊髓横断：多由脊椎严重脱位所致，脊髓在解剖学上横断，组织学上断端出血坏死，病人完全截瘫且无恢复，临床上尚无成功之修复方法。
②完全性脊髓损伤：表现为完全截瘫，解剖学上硬膜及脊髓完整或脊髓有挫裂伤，组织学上早期有中央灰质出血、组织水肿、毛细血管损伤、组织缺血缺氧。加以神经递质、神经肽、自由基等改变，病理改变继续进行性加重，3～6h灰质中神经细胞退变崩解，12h灰质可碎裂，白质出血并有神经纤维退变，24h中央灰质坏死，严重者白质也开始坏死，以后则坏死软化形成囊腔，而胶质增生，6周时则全段脊髓可胶质化，周边可残留少量神经纤维。由于脊髓受损伤严重，中央出血至坏死进展迅速，对此种全瘫病人治疗，只有在6～12h之内，周围白质神经纤维未退变坏死之前，采取有效措施，才能使白质中退变中止，保留部分神经纤维，从而获得部分神经功能恢复。延迟治疗则此种截瘫均成为不可逆损伤。
③不完全脊髓损伤：其脊髓损伤较轻、中央灰质出血，神经细胞退变，白质损伤轻重不等，但均不进行性加重。临床多为不完全截瘫，在正确治疗下逐渐恢复，但不能完全恢复脊髓神经功能。组织学上灰质及白质均有退变坏死，但有部分正常白质神经纤维存在。
④脊髓轻微损伤或脊髓震荡：临床表现为不全截瘫，迅速出现功能恢复，在6周之内完全恢复正常。其组织学上灰质有少数出血灶，在6周之内恢复正常，几乎见不到神经细胞及神经纤维的退变及坏死。
（2）脊髓火器伤：除投射物穿入椎管直接损伤脊髓外，椎管壁、椎体及椎旁弹丸伤，系以其冲击压力波损伤脊髓。脊柱稳定性多未遭受破坏、脊髓损伤病理基本与闭合脊柱损伤者同。
（3）脊髓缺血损伤：脊髓前动脉和（或）根动脉损伤，致脊髓缺血损伤，此可由脊柱损伤所引起，多见于下胸段及胸腰段损伤，亦可由主动脉破裂等损伤引起。缺血性损伤难于恢复。
（4）脊髓压迫损伤：脊椎骨折脱位或椎板骨折下陷，除外伤之瞬间损伤脊髓外，移位的骨折块或椎体可持续压迫脊髓，压迫愈重愈久，愈难恢复。
（5）锐器刺伤：刺刀、匕首等刺伤脊髓，可致脊髓部分横断或全断。
由脊髓损伤的病理改变过程来看，对脊椎骨折脱位损伤脊髓，应尽快复位，解除脊髓压迫。
8.2 2.术前检查（Preoperative Examination）
对外伤性截瘫病例，以现代方法进行检查，对决定手术选择、入路选择等，甚为重要。
首先临床神经学检查确定为全瘫或不全瘫及损伤类型。
X线片检查可明确脊椎损伤类型，有无爆裂骨折、脱位程度，脊柱后弓角度数及椎体压缩程度。CT检查可显示椎体爆裂骨折（图3.27.1.1.1.1-0-1），骨折块突入椎管的程度及侧别，椎板骨折下陷的程度及侧别、做为前减压及入路选择的依据。MRI检查，不但显示骨折脱位压迫脊髓及X线片难显出的椎间盘损伤后突压迫脊髓，提供入路选择依据，并且可显示脊髓内出血、坏死、软化、囊腔、横断、萎缩等改变，做为治疗及预后的参考（图3.27.1.1.1.1-0-2，图3.27.1.1.1.1-0-3）。体感诱发电位（SEP）及运动诱发电位（MEP）检查有助于判断脊髓损伤程度。脊髓造影可显示脊髓受压的范围及部位，选择性脊髓血管造影则可观察脊髓前动脉及根动脉情况，以判断有无脊髓血供损伤。
8.3 3.手术治疗原则（Principle of Operative Treatment）
对外伤性截瘫的治疗，应遵守下列原则：
（1）治疗时间愈早愈好：对于估计为非横断伤的完全性截瘫的病例，应争取在伤后6～24h内，脊髓中心未坏死之前进行治疗。对受压的不全瘫，也是愈早解除压迫愈好，只要全身情况允许手术治疗，切勿等待观察。
（2）整复骨折脱位，达到复位标准：即脱位完全复位，脊柱后弓角在胸椎及胸腰段小于10°，在颈、腰椎应恢复生理前突；压缩椎体前缘高度恢复至正常的80%以上（图3.27.1.1.1.1-0-4）。脊椎后弓角的复位还未引起应有的注意。大于正常的脊柱后弓成角，可对脊髓产生压迫，根据脊柱MRI检查，10°以内正常脊柱后弓角，椎管无狭窄，11°～20°后弓角，椎管发生Ⅰ及Ⅱ度狭窄者各半，21°～30°后弓角，皆发生Ⅱ度狭窄，31°以上后弓角，则发生Ⅲ度狭窄，Ⅱ度以上椎管狭窄，即可压迫脊髓，可见整复后弓角的重要性（图3.27.1.1.1.1-0-5）。恢复压缩椎体前缘高度，对防止脊柱后弓角的再发甚为重要。椎体前方楔形变复位后，如无脊柱融合，则后弓角必将复发。
（3）稳定脊柱：一般于复位后进行内固定，并酌情予以融合。内固定的方法有后固定及前固定。后固定中主要有短节段内固定Dick、Steffee、RF、AF等椎弓根螺丝固定。Luque、Harrington杆及Roy-Camille等较长段固定，已少用于脊柱骨折脱位。前固定有颈椎前钢板胸腰椎Z钢板等、饶书诚固定钉。各有不同适应证。
（4）脊髓减压：骨折脱位、椎体骨折、后突及椎间盘突出都压迫脊髓前方，因此，多需做侧前方减压或前减压，对此种情况，行椎板切除减压多不奏效，椎板骨折下陷压迫脊髓，需行椎板切除减压。只有充分减压，才为脊髓恢复提供条件。
（5）脊髓损伤的治疗：整复骨折脱位，去除压迫骨块，只能除去脊髓外部压迫。而脊髓内出血、水肿等病变进行，并不一定因除去外部压迫而中止，在脊柱火器伤及无骨折脱位损伤，亦无外压迫可去除，主要是脊髓内部病变的进行。对这些病例，可根据条件选择适当方法治疗脊髓，如局部冷疗，脊髓后正中切开等。非手术治疗方法有高压氧及某些药物，如大剂量甲基强地松龙等。
9 适应症
寰枢脱位后路复位固定术适用于：
1.新鲜寰枢椎脱位合并或不合并脊髓损伤。
2.陈旧寰枢椎脱位经颅骨牵引获得复位者。
3.齿状突骨折伴寰枢椎脱位，以及齿状突骨折未愈合，经牵引可以复位者。
4.自发性或复发性寰枢椎脱位，经牵引可复位者。
10 禁忌症
1.陈旧寰枢椎脱位未经牵引复位，同手术复位不能成功。
2.全身情况不容许者，不宜手术。
11 术前准备
对各种寰枢椎脱位，术前行颅骨牵引，经牵引中摄颈椎侧位X线片，证实寰枢椎脱位已完全复位，对陈旧性脱位及自发或复发性脱位病人，术前应打好头颈胸石膏背心前后叶。方法为：在保持牵引复位仰卧位，打好包括前额下颌、胸颈骨盆的石膏前叶、待石膏干固后，俯卧于石膏前叶上，打好包括头颈背骨盆的石膏后叶，做为手术后外固定之用。如有Halo-vest固定架，可于架中牵引并复位，待复位后，于架中手术。
12 麻醉和体位
一般选用局部麻醉。病人俯卧于手术台的头托上，头托可根据术中要求，使头后仰或前屈，复位后严重不稳定的病例，可在保持牵引下手术。用颅环牵引固定者，在架中手术。
13 手术步骤
13.1 1.切口
对于施行术中复位者，多采用颈前路右侧斜行切口，此切口视野开阔、切口松弛、利于术中牵拉。单纯行前路减压者，则可以采用颈前路右侧横切口，此切口疤痕较小，术后外观较好。切口长度一般为3～5cm。
13.2 2.椎体和椎间盘前方的暴露
切开皮肤和皮下组织，切断颈阔肌，止血后在颈阔肌深面做钝性和锐性分离，上下各2～3cm，扩大纵向显露范围。胸锁乳突肌内侧缘与颈内脏鞘之间较宽松，是理想的手术进路。
准确确定颈动脉鞘和颈内脏鞘，以有齿长镊提起胸锁乳突肌内侧与颈内脏鞘之间联合筋膜并剪开，并沿其间隙分别向上下方向扩大剪开。该部为一疏松的结缔组织，很容易分离。于颈内脏鞘外侧可见肩胛舌骨肌，可从其内侧直接暴露，也可从其外侧进入。术中以示指沿已分开的间隙做钝性松解，再轻轻向深部分离抵达椎体和椎间盘前部。当甲状腺上动脉显露时，在其上方可见喉上神经。如未见到，也不必探查和游离，以免损伤。颈内脏鞘和颈动脉鞘分离后用拉钩将气管、食管向中线牵拉，颈动脉鞘稍向右侧牵拉，即可抵达椎体和椎间盘前间隙。用长镊子提起椎前筋膜后逐层剪开，然后纵行分离此层筋膜，向上下逐渐扩大暴露椎体和椎间隙，通常为1或2个椎间盘。两侧分离以不超过颈长肌内侧缘2～3mm为宜，若向侧方过大分离则有可能损伤横突孔中穿行的椎动脉及交感神经丛。
13.3 3.定位
新鲜颈椎外伤有椎体骨折或前纵韧带损伤者，凭直观观察即可定位。对陈旧性骨折或单纯椎间盘损伤者，直视下有时难以分辨，最可靠的方法是以注射针头去除尖端保留1.5cm长度，插入椎间盘，摄全颈椎侧位X线片，根据X线片或C臂机透视定位。
13.4 4.撑开椎体、复位
欲施行术中复位，必须有颈椎前路椎体撑开器。于脱位节段上下位椎体中央分别拧入撑开器螺钉，在撑开螺钉上套入撑开器，向上下两端撑开（图3.27.1.1.1.1-5）。对于新鲜颈椎骨折脱位，已行后路手术复位者，撑开椎体有利于使损伤的椎间隙高度恢复，减轻对脊髓的压迫，并在行椎间盘切除时有利于操作。对于未复位者，撑开椎体一般可以实现经前路的复位，甚至对于陈旧性骨折脱位者，有的亦可以实现复位。对于无法复位者，可单纯行前路减压术。
13.5 5.摘除椎间盘
I形或Z形切开前纵韧带，向两侧剥离，显露椎间盘的纤维环外层。用长柄尖刀切开纤维环，深度以2～4mm为宜，并上下钝性剥离分开。髓核钳通过纤维环切口伸入椎间隙，由浅入深，从一侧到另一侧分次摘除髓核（图3.27.1.1.1.1-6,3.27.1.1.1.1-7）。用力要缓慢，钳口不宜张太大。若椎间隙狭窄，髓核钳不易伸入，可用椎体撑开器适当扩张椎间隙，或嘱台下人员牵引患者枕颌部。要严格掌握髓核钳进入椎间隙的深度，髓核钳伸入椎间隙的深度一般控制在20～22mm。过浅则无法夹取突出的髓核，过深容易损伤脊髓。为防止髓核钳伸入过深，造成脊髓损伤，可在髓核钳的头端套一皮套作为深度标志。接近椎体后缘时改用刮匙，将残余的椎间盘组织和软骨板刮除。用神经剥离器探查，至椎体后缘与硬膜外间隙通畅，无残余致压物，此时减压已彻底。
13.6 6.取骨和植骨
于左侧髂嵴处用骨凿切取一小块植骨块（图3.27.1.1.1.1-8），修整规则。将椎间隙上下方的终板软骨刮除、直至有渗血止。将植骨块的松质骨面分别朝向上下方，用槌骨器击入椎间隙，植骨块末端比椎体前缘低1～2mm，植骨块底部与椎管前壁保持4～5mm间隙（图3.27.1.1.1.1-9）。松开椎体撑开器，使植骨块嵌插紧密。
13.7 7.固定
对于未行后路复位固定者，必须辅以颈椎前路钢板固定。用一短钢板固定脱位的椎体，使颈椎前柱获得即刻的稳定效果。否则脱位破坏了后柱稳定性，前路减压术又破坏了前中柱稳定性，颈椎的三柱稳定性均遭到破坏，植骨难以达到骨性愈合。对于后柱已稳定者，条件许可时，最好亦加用颈椎前路钢板（图3.27.1.1.1.1-10）。
13.8 8.缝合切口
用冰生理盐水反复冲洗创口，缝合颈前筋膜，放置半管引流条1根，逐层缝合关闭切口。
14 术后处理
1.将事先打好的石膏背心后叶，盖在头项背部，连同病人一齐翻身成仰卧位，再合上石膏前叶，以石膏绷带将石膏前后两叶固定。
2.术后仰卧位，鼓励深呼吸与咳嗽，以防肺部并发症。负压引流于48h后拔除，10d分开石膏两叶，拆除缝线，摄颈椎X线片，观察环枢椎复位情况及固定位置均满意后，石膏两叶合起重新固定，3个月后拆除石膏，摄X线片，一般均可融合。对于成人，颈1～2复位并固定满意者、可带石膏起床活动，对儿童则卧石膏床。
15 并发症
如有严密的术前准备、良好的手术复位及固定和周到的术后护理，一般无任何并发症。对年龄较大者，注意预防肺部并发症。本方法并发症发生率低的原因之一是选用局麻。如用插管全麻，则并发症增多。不用石膏床固定，术后翻身，由于颈部扭转，有突然死亡病例报道。因此术后需有良好固定及护理。