1 手术名称
横结肠双腔造口术
2 别名
横结肠双腔造瘘术
3 分类
普通外科/结肠手术/结肠造口术
4 ICD编码
46.1002
5 概述
多数学者认为横结肠造口术比盲肠造口术安全而有效，因可完全减压，完全转流粪渣。减压满意率前者为85%～95%，而后者只有50%～75%。但有以下缺点，如造口较大，护理不便；穿孔远端肠腔的粪便仍可继续污染腹腔。
6 结肠相关解剖
结肠长约1.5m，约为小肠的1/4。结肠外观上有4个特征，易与小肠鉴别：①结肠带：是结肠壁纵肌层集聚而成的3条纵带，自盲肠端至乙状结肠直肠交界处；②结肠袋：因结肠带较短而结肠较长，引起肠壁皱缩成囊状；③脂肪垂（肠脂垂）：是结肠的脏层腹膜下脂肪组织集聚而成，沿结肠带分布最多，在近端结肠较扁平，在乙状结肠则多呈带蒂状；④肠腔较大，肠壁较薄（图1.7.3.2-0-1）。结肠分为盲肠、升结肠、横结肠及乙状结肠等。结肠的功能主要是吸收水分和储存粪便（图1.7.3.2-0-2）。吸收作用以右半结肠为主，因其内容物为液体、半液体及软块样，故主要吸收水分、无机盐、气体、少量的糖和其他水溶性物质，但不能吸收蛋白质与脂肪。若右半结肠蠕动降低，则加强吸收能力；横结肠内若有硬的粪块，常导致便秘。左半结肠的内容物为软块、半软块或固体样，故仅能吸收少量的水分、盐和糖。若左半结肠肠蠕动增强，则降低吸收能力，常有腹泻或稀便。结肠黏膜仅能分泌黏液，使黏膜润滑，以利粪便通过。切除结肠后，吸收水分的功能逐渐由回肠所代替，故主要对切除结肠的任何部分，甚至全部，也不致造成永久性代谢障碍。
盲肠位于右髂窝，为升结肠的起始部，与回肠末端相接，在其后下端有盲管状的阑尾。回肠突入盲肠处的黏膜折成唇状为回盲瓣，它具有括约肌的作用，可防止肠内容物反流。盲肠全被腹膜所覆盖，故有一定的活动性。若活动范围过大，可形成移动性盲肠，并可发生扭转，也可进入疝囊中。升结肠是盲肠的延续，上至肝右叶的下方，向左弯成结肠肝曲，其移行于横结肠。升结肠前面及两侧有腹膜覆盖，位置比较固定。但后面以蜂窝组织与腹后壁自右肾和输尿管相隔。结肠肝曲内侧稍上方有十二指肠降部，在右半结肠切除时，切勿损伤十二指肠，特别是有粘连时更应注意。横结肠自结肠肝曲开始，向左在脾下极变成锐角，形成结肠脾曲，向下连接降结肠。横结肠全被腹膜所包裹，并形成横结肠系膜，同时借此系膜连于腹后壁。结肠脾曲的位置较高，上方与胰尾及脾相接近，在结肠切除时须注意对胰、脾的保护。同样，在脾破裂大出血及巨脾切除时，也应随时防止结肠脾曲的损伤。降结肠自结肠脾曲开始，向下至左髂嵴处与乙状结肠相接。降结肠与升结肠大致相同，只在前面和两侧被以腹膜。由于升、降结肠的后面均在腹膜之外，故在腹膜后有血肿存在时，须游离结肠探查其腹膜外部分，以免遗漏造成严重后果。乙状结肠起自左髂嵴，至第3骶椎上缘连于直肠。乙状结肠的系膜比较长，故活动性较大，可能成为肠扭转的诱因之一。
右半结肠的血液供应（图1.7.3.2-0-3）来自肠系膜上动脉分出的结肠中动脉的右侧支、结肠右动脉和回结肠动脉。约25%病人无结肠中动脉，而由结肠右动脉的一支代替，有的病人有两条结肠中动脉。横结肠的血液供应来自肠系膜上动脉的结肠中动脉。左半结肠血液来自肠系膜下动脉分出的结肠左动脉和乙状结肠动脉。静脉与动脉伴行，最终注入门静脉。有的结肠左动脉与结肠中动脉之间无吻合，也很少有边缘动脉，此处称Roilan点，手术时应加注意。淋巴管也与血管伴行，经过肠系膜上、下动脉根部淋巴管至腹主动脉旁淋巴结，最后注入胸导管。因此，在根治结肠癌时，须将该部结肠动脉所供应的整段肠管及其系膜全部切除。
7 适应症
横结肠双腔造口术适用于：
1.不能切除的左半结肠癌或狭窄，伴有梗阻者，需做永久性横结肠造口。
2.伴有梗阻的左半结肠和直肠癌或狭窄者，行切除术的术前准备。
3.左半结肠有炎性水肿，吻合后估计吻合口愈合不良或血循环欠佳者，做暂时性横结肠造口。
4.作为复杂性肛瘘、直肠膀胱瘘或直肠阴道瘘等疾病的术前准备。
5.左结肠或直肠损伤时，为保证修补处的愈合，可行暂时性横结肠造口术。
8 禁忌症
1.凡右半结肠有梗阻性病变者，不宜行横结肠造口术。
2.乙状结肠扭转是绝对禁忌证，因这种闭袢性梗阻，不能经横结肠造口减压。
9 术前准备
1.结肠急性梗阻者，应及时纠正失水和电解质紊乱，并做胃肠道持续抽吸减压，必要时输血或白蛋白。
2.如病情允许，应口服抗生素，以减少肠道内细菌，有利于防止感染。
10 麻醉和体位
硬膜外麻醉或局部浸润麻醉。一般采用平卧位。
11 手术步骤
1.在脐与剑突连线中点的右侧 做一横切口，长约8cm，切断右腹直肌。进入腹腔后，取出拟外置的右侧横结肠，沿横结肠边缘剪开连着于该段横结肠的大网膜（图1.7.3.2-1）。
2.术者用左手捏住横结肠的系膜缘，右手用止血钳在肠系膜无血管区戳一小口（图1.7.3.2-2）。
3.将1根玻璃管通过此孔，在玻璃管两头接上橡皮管（图1.7.3.2-3）。
4.切口两端的腹膜稍缝数针，以免肠襻膨出（以能在结肠旁插入一指为宜），但也不要太紧，以免造成狭窄。肠壁上的肠脂肪垂可与腹膜缝合固定。切口两端的皮肤和皮下组织，同样稍加缝合。造口部肠曲和切口周围用油纱布覆盖，外加干纱布垫包扎（图1.7.3.2-4）。
5.如结肠胀气明显，可在结肠壁上做一荷包缝合，于荷包缝合中央处切开肠壁，插入1根橡皮管到结肠近端减压。结扎荷包缝线，固定好橡皮管（图1.7.3.2-5）。
6.如胀气不明显，也可暂不切开肠壁。待术后2～3d用电刀在肠段的结肠带上纵行切开约3～4cm，或做椭圆形切开，排出肠内容物。造口部的周围用油纱布覆盖，外加干纱布垫包扎（图1.7.3.2-6）。
12 术中注意要点
1.行肠腔减压时，需将横结肠多提出一些，要先缝好荷包缝线再穿刺抽液；缝合浆肌层与腹膜时，缝针不可穿透肠壁全层，以防肠内容物外溢污染腹腔。
2.肠襻与腹膜缝合前，应认真辨别其近、远端，以防扭转。
3.腹壁切口缝合松紧要适当，过紧可影响造瘘肠襻的血循环及引起排便不畅；过松可引起肠脱出。一般以缝合后结肠旁能伸入一示指较合适。
4.腹膜与结肠系膜缝合时，不要缝在结肠壁上，以免结肠收缩时撕裂肠壁形成结肠侧壁瘘，发生切口或腹膜感染。缝线除皮肤外，都该用铬制肠线，以免因感染后形成窦道。
5.在双腔人工肛门术中，必须注意固定穿过结肠之玻璃棒，以防滑脱。
13 术后处理
横结肠双腔造口术术后做如下处理：
1.非梗阻病例，一般在术后2～3d切开肠壁，造口有粪便排出，需经常更换敷料。
2.手术时做插管减压者，术后连接引流瓶，并固定好勿使脱出，以免粪便污染腹壁切口，术后3～4d切开结肠时拔除。
3.支撑肠段的玻璃管在术后2周内拔除。不宜过早，以免外置肠段缩进腹腔。
14 并发症
14.1 1.造口肠管内陷
是双腔造口术比较多见的并发症。主要与外置肠管过短、缝合固定不确切及过早拔掉或滑脱起支持作用的玻璃棒有关。治疗方法：将肠管与腹膜缝合处切开，提出内陷的造口结肠，再与腹膜重新缝合、固定，并经造口肠襻系膜无血管区插入一玻璃棒，抬高结肠，防止回缩。
14.2 2.小肠脱出
由于造口肠管与腹膜缝合不确实或残留的空隙过大所致。治疗方法：立即开腹将脱出的小肠还纳腹腔，将腹壁切口两侧的皮肤和腹膜缝合、固定。预防方法：除注意术中适宜缝合技术外，还应避免肠管过度胀气。
14.3 3.造口周围感染
如已有脓肿出现，应即剪去皮肤缝线引流，以免感染向腹腔内发展，同时应加强抗生素及全身治疗。