1 手术名称
股骨髁部骨折内固定术
2 别名
股骨踝部骨折内固定术
3 分类
骨科/下肢骨折切开复位及内固定
4 ICD编码
79.3514
5 概述
股骨下端骨折包括髁上、内或外髁及髁间骨折。髁上部指腓肠肌起点上2～4cm的股骨干部分，远断端骨折，腓肠肌作用使向后倾（屈），不易纠正；有可能同时伤及动脉与神经，且髓腔大，不宜用髓内针固定。
髁部骨折属关节内骨折，常伴有关节积血。骨折后移位往往较大，严重地破坏关节面的完整。如不及时妥善处理，不仅形成粘连和创伤性关节炎，也常引致膝外或内翻畸形，严重影响功能。
根据解剖分类，股骨髁上骨折可分为无移位或嵌入、远端折块向内或外移位及粉碎性三类。但从预后及选择内固定种类出发，可依据Mullet分类，此与肱骨远端骨折的分类相似（图3.5.6-1）。
影像学表现见下图（图3.5.6-2、图3.5.6-3）。
6 适应症
股骨髁部骨折内固定术适用于：
1.非手术疗法不能成功者。
2.有严重膝内或外翻移位，两髁分离＞3～4cm，或两髁旋转畸形伴关节面不相称，提示手术开放复位内固定治疗。
3.伴有神经、血管损伤。
4.伴有肌肉疾患，不能主动控制牵引者。
7 术前准备
1.最好在伤后12h以内、明显肿胀及水肿发生之前手术，否则应推迟5～7d，待肿胀消退后进行。伴有神经、血管损伤者应急诊手术。
2.准备输血与植骨。
3.止血带下施术。
4.内固定物的选择根据骨折类型决定。一般手法整复不易满意，也不易维持，故多行切开复位内固定，以求解剖与功能的满意效果。即使切开复位，也存在困难，不易牢固，故常用钉板内固定。
8 麻醉和体位
全麻或硬膜外麻醉。仰卧位。
9 手术步骤
9.1 1.髁上骨折内固定术（Internal Fixation for Supra Condylar Fracture）
（1）切口：从外侧进入股骨髁上部位。在髂胫束前方外侧中线做切口，起于关节线上10～15cm，下端向前内达髌骨下缘或胫骨结节处。沿切口切开深筋膜，显露股外侧及股四头肌扩张部。
另一种选择性入路，于膝髌韧带处做一横行U形切口，切开胫骨结节处髌韧带，将髌骨向上翻，显露关节前方。当粉碎性较广泛的骨折及内髁移位时可采用（图3.5.6-4）。
（2）显露：单纯髁上骨折可将股外侧肌向后剥离并牵开，髌上滑囊向前推，即显露骨折。
如骨折侵及髁间及关节面，则将股外侧肌从肌间隔向前掀开，在其股骨粗线附着处切断，并结扎股深动脉穿支。向下切断股四头肌扩张部及关节囊。切开滑囊，显露关节前外侧。如此，可在直视下整复关节面。从股骨上剥离股外侧肌，向内反转髌骨，股骨下端即显露。
采用U形切口，切断髌下韧带，向上翻转髌骨，显露更广泛（图3.5.6-5）。
（3）整复骨折后，先用克氏针暂时固定。
（4）钢板内固定：在外髁距关节面上1.5～2cm，外髁前后宽度前1/3处，先用骨凿沿膝关节面平行方向，对向内髁，并稍向下（约81°），凿入骨内，直达内侧。拔除骨凿后，将95°翼钉钢板的翼钉嵌入此骨槽内即两髁之中，然后以螺钉将钢板固定于股骨上。
如髁上骨折合并股骨干粉碎骨折，可不先复位。屈膝90°位，与膝关节平行在髁部插入座凿开槽，再插入9或12孔髁钢板。用力屈膝，并牵引骨干使复位，用螺钉固定钢板于近断端。不强求解剖复位，但要求恢复长度，并避免旋转移位，同时大量植骨。
T或Y形髁间骨折，则在屈膝90°位整复髁部，临时用克氏针固定，然后用1～2根长拉力螺钉带垫圈固定。在关节面上1cm处，与膝关节轴平行，从外髁中央先穿入座凿，然后插入髁钢板的翼钉，最后用螺钉固定钢板于股骨干。
双髁骨折合并股骨远端粉碎骨折，小心将关节骨折复位，用长拉力螺钉固定，再加用髁钢板固定。如合并有单或双髁的前侧切线骨折，若为内髁切线骨折，则需附加内侧髌旁切口，用前、后螺钉固定。由于前后螺钉对穿入髁钢板有妨碍，则可改用支柱钢板。如有骨缺损，需大量植骨（图3.5.6-6）。
如无髁钢板，也可应用L形钢板替代，方法基本相同。为固定髁间骨折，可应用螺栓替代长拉力螺钉。
9.2 2.股骨内髁骨折内固定术（Internal Fixation for Fracture of Internal Condyle）
（1）选用髌骨内缘弧形切口，切开皮肤，皮下组织和阔筋膜，由股直肌腱鞘与股内侧肌腱膜间进入。
（2）距髌内缘1cm处切开股四头肌扩张部和关节囊，翻开髌骨，即显露股骨髁部。
（3）清除积血和骨屑，准确复位，用巾钳暂予固定。于内髁处钻孔，用1～2根螺钉，最好是拉力螺钉，固定骨折块。也可用螺栓，但需同时在外髁相对应处另做小切口。
在骨质疏松病人，螺钉固定不稳，或骨折线上延至股骨干，则需改用钢板固定。骨松质部的螺钉最好加垫圈，以免钉头嵌入骨松质内（图3.5.6-7）。
9.3 3.股骨外髁骨折内固定术（Internal Fixation for Fracture of External Condyle）
（1）采用前外斜行切口，自股骨外髁上缘开始，沿外侧副韧带向前下，稍向前弯曲，至髌韧带外缘。如需同时显露胫骨外髁，则再向下延至胫骨结节下2cm。
（2）经股直肌与肌外侧肌腱鞘间进入。距髌骨外缘1cm处切开关节囊及滑膜，即显露外髁。如切口稍向下，即同时显露胫骨外髁、髌韧带及外侧半月板。
此切口不经过主要神经血管，不伤及外侧副韧带，较为优越。
在外髁处钻孔，穿入螺钉固定。最好用1～2枚拉力螺钉，也可用螺栓或一般螺钉。如用螺栓，需在内髁相对应部位，即钻孔至对侧皮下处，另做小切口。平行钻一孔道，以便旋紧螺栓。如骨质疏松，螺钉与螺栓不易牢固固定，则可改用T形钢板，作为支柱钢板内固定。如骨折线向近侧延伸，可用长T形钢板用支柱钢板固定（图3.5.6-8）。
9.4 4.股骨髁部撕脱骨折内固定术（Internal Fixation for Avulsion Fracture of Condyle）
此包括内侧或外侧副韧带附着点撕脱骨折。做骨折处纵切口，切开皮肤筋膜，显露骨折。整复骨折后，用螺钉固定。最好用拉力螺钉，并加垫圈，防止螺帽进入骨松质内，不易取出（图3.5.6-9）。
9.5 5.单或双髁后方切线骨折内固定术（Internal Fixation for Posterior Tangential Fracture of Single or Both Condyle）
（1）如为内侧髁后部骨折，常取俯或仰卧位。仰卧位时，需屈髋膝并外展大腿。做膝后内侧切口，显露骨折后，屈膝位整复骨折，用螺钉固定。如为外侧髁后部骨折，则改做膝后外侧切口。
（2）如用拉力螺钉固定，也可做前方髌旁切口，由前后方向与股骨干长轴成直角穿入螺钉（图3.5.6-10）。
（3）所用螺钉均应避开关节软骨面，否则可将螺钉头埋于关节软骨面下。
10 术中注意要点
1.不能损伤关节面，并达到关节面的解剖对位。
2.螺钉用于骨松质部位及骨质疏松处时，需加垫圈。
3.不损伤侧副韧带。
11 术后处理
1.根据所用内固定方法种类决定是否需要石膏外固定。
2.及早练习静力性活动，2周可不负重扶拐下床，4～6周可部分负重。
3.术后＞1年，骨愈合良好，可拔除内固定物。