冠心病合并瓣膜病(内科治疗)临床路径（2017年版）_冠心病合并瓣膜病(内科治疗)临床路径（2017年版）的全文、发布通知及下载

1 拼音

guàn xīn bìng hé bìng bàn mó bìng (nèi kē zhì liáo )lín chuáng lù jìng （2017nián bǎn ）

2 基本信息

《冠心病合并瓣膜病（内科治疗）临床路径（2017年版）》由国家卫生计生委办公厅委托中华医学会组织专家制（修）定，在中华医学会网站发布。

3 发布通知

国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知

国卫办医函[2017] 537号

各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：

为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委持续推进临床路径管理工作，委托中华医学会组织专家制（修）定了23个专业202个病种的临床路径。上述临床路径已在中华医学会网站（网址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/）上发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。

国家卫生计生委办公厅

2017年5月31日

4 临床路径全文

冠心病合并瓣膜病（内科治疗）临床路径（2017年版）

4.1 一、冠心病合并瓣膜病（内科治疗）临床路径标准住院流程

4.1.1 （一）适用对象。

第一诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（ICD-10: I20/21/22/23/24/25），合并诊断包括有瓣膜病（ICD-10:I05/I06/I07/I08 ）；行冠状动脉支架置入术（ICD-9-CM-3: 36.06/36.07）。

4.1.2 （二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南——心血管内科分册》《临床诊疗指南——心血管外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年），《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2012年），《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2015年）及ACC/AHA与ESC相关指南。

1.临床发作特点：表现为缺血性胸痛或胸闷、咽喉部不适、憋气等心绞痛等同症状，合并或不合并有胸闷气促、呼吸困难等瓣膜病症状，严重者可出现心衰表现。查体：听诊可有主动脉瓣或二尖瓣狭窄或反流或狭窄杂音。

2.心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段或T波的动态改变。或负荷心电图阳性。

3.超声心动图：超声心动图证实的主动脉瓣狭窄或反流，二尖瓣狭窄或反流。

4.辅助检查：心肌损伤标记物、胸部X线检查、冠状动脉造影。

4.1.3 （三）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合冠状动脉粥样硬化性心脏病（ICD-10: I20/21/22/23/24/25）。

2.合并诊断包括有瓣膜病（ICD-10:I05/I06/I07/I08）。

3.心肌梗死如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。

4.适用于择期PCI者，不适用于急性心肌梗死发病<>患者。

4.1.4 （四）标准住院日为7-10天。

4.1.5 （五）住院期间的检查项目。

4.1.5.1 1.必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、便常规+隐血；

（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、血气分析、脑钠肽、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）超声心动图评价瓣膜病变情况；

（4）胸部影像学检查、24h动态心电图、心电图。

（5）心脏外科会诊。

4.1.5.2 2.根据患者病情进行的检查项目

（1）D-二聚体、红细胞沉降率、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白；

（2）心脏负荷试验、心脏核磁；

（3）心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者）；

（4）必要时转至心脏外科继续检查、治疗。

4.1.6 （六）治疗方案的选择。

4.1.6.1 1.选择用药：

（1）双联抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯吡格雷（或替格瑞洛）。

（2）抗凝药物：低分子肝素、普通肝素、华法林或新型口服抗凝药等。

（3）抗心肌缺血药物：β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。

（4）镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡。

（5）抗心律失常药物：有心律失常时应用。

（6）调脂药物：早期应用他汀类药物。

（7）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无低血压等禁忌证，应在24h内口服。不能耐受者可选用ARB治疗。

（8）利尿药物：根据瓣膜病程度及心功能分级，必要时应用利尿药物。

（9）洋地黄制剂：根据瓣膜病程度、心功能分级及合并心律失常，必要时可应用洋地黄制剂。

（10）其他药物：伴随疾病的治疗药物等。

4.1.6.2 2.冠脉血运重建治疗：

在强化药物治疗的基础上，根据危险分层中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。

4.1.6.3 3.瓣膜病的治疗：

心脏外科会诊，根据《临床诊疗指南—心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）评价手术指征，有手术指征者转至外科手术，无手术指征者继续内科治疗。

4.1.6.4 4.保守治疗：

根据危险分层对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期冠脉造影和血运重建治疗。

4.1.6.5 5.改善不良生活方式，控制危险因素。

4.1.7 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间，介入治疗患者无需常规预防性使用抗菌药物。

4.1.8 （八）手术日。

1.麻醉方式：局部麻醉。

2.手术方式：冠状动脉造影＋支架置入术。

3.手术内置物：冠状动脉内支架。

4.术中用药：抗血栓药（肝素或比伐芦定，必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药等。

5.介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电监测、心电图、穿刺部位的检查。

6.必要时，介入术后住重症监护病房。

7.介入术后第1天需检查项目：心电图。必要时根据病情检查：血常规、尿常规、心肌损伤标志物、粪便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸部X线片、血气分析等。

4.1.9 （九）术后恢复。

必须复查的检查项目

1.观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。

2.继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。

4.1.10 （十）出院标准。

1.生命体征平稳。

2.血流动力学稳定，无心衰发作。

3.心肌缺血症状得到有效控制。

4.无其他需要继续住院的并发症。

4.1.11 （十一）变异及原因分析。

1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术，或等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。

2.外科会诊后转外科行瓣膜手术。

3.病情危重或出现严重并发症。

4.药物治疗，观察治疗效果。

5.其他原因。

4.2 二、冠心病合并瓣膜病（内科治疗临床路径表单

适用对象：第一诊断_冠状动脉粥样硬化性心脏病_（ICD-10：I20/21/22/23/24/25），合并诊断包括有瓣膜病（ICD-10:I05/I06/I07/I08 ）；

行__冠状动脉支架置入术_（ICD-9-CM-3: 36.06/36.07）

患者姓名性别年龄门诊号住院号

住院日期: 年月日出院日期: 年月日标准住院日: 7-10 天

时间	住院第1天	住院第1-3天
诊疗工作	□ 病史采集与体格检查 □ 描记“18导联”心电图 □ 上级医师查房：危险分层，明确诊断，制定诊疗方案 □ 心脏外科会诊，评价瓣膜病情况及治疗方案 □ 进行“常规治疗”（参见心血管病诊疗指南解读） □ 完成病历书写及上级医师查房记录	□ 日常查房，完成病程记录 □ 上级医师查房：瓣膜病需外科治疗者转外科继续治疗，无需外科治疗者确定冠脉造影和支架置入方案 □ 完成上级医师查房记录 □ 完善术前常规检查，复查异常的检查结果 □ 向家属及病人交待冠脉造影和介入手术风险，签署知情同意书 □ 检查抗血小板药物剂量 □ PCI术前准备，术前医嘱 □ 术者术前看病人，确认手术指征、禁忌症，决定是否手术
重点医嘱	长期医嘱： □ 冠心病护理常规 □ 一或二级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 持续心电监测 □ β受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用） □ 硝酸酯类药物（必要时） □ 阿司匹林、氯吡格雷（或替格瑞洛）联合应用 □ 调脂治疗：他汀类药物 □ 钙拮抗剂：可与β受体阻滞剂联合应用 □ ACEI（不能耐受者选用ARB） □ 利尿剂或洋地黄制剂（必要时）临时医嘱： □ 血常规+血型、尿常规，大便常规+潜血 □ 血清心肌损伤标记物、脑钠肽、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查 □ 心电图、胸片、24小时动态心电图、超声心动图 □ 必要时检查：D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋白、心脏负荷试验 □ 心脏外科会诊	长期医嘱： □ 冠心病护理常规 □ 一或二级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 持续心电监测 □ β受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用） □ 硝酸酯类药物（必要时） □ 阿司匹林、氯吡格雷（或替格瑞洛）联合应用 □ 调脂治疗：他汀类药物 □ 钙拮抗剂：可与β受体阻滞剂联合应用 □ ACEI（不能耐受者选用ARB） □ 利尿剂或洋地黄制剂（必要时）临时医嘱： □ 拟明日行冠脉造影+支架置入术 □ 术前镇静（必要时） □ 足量使用抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛） □ 水化
护理工作	□ 入院宣教 □ 完成病人心理与生活护理 □ 安排各项检查时间 □ 完成日常护理工作	□ 完成病人心理与生活护理 □ 安排各项检查时间 □ 完成日常护理工作
变异	□无□有原因：	□无□有原因：
护士签名
医师签名

时间		住院第2-4天（手术日）术前术后					住院第3-5天（手术后第1天）
诊疗工作		□ 住院医师查房，检测呼吸、心律、心率、血压、心电图，完成术前病程记录 □ 常规药物治疗 □ 检查抗血小板药物剂量			□ 住院医师接诊术后病人，检查呼吸、心律、心率、血压、心电图，并书写术后病程记录 □ 严密观察穿刺部位出血、渗血征象 □ 观察病人不适症状，及时发现和处理PCI术后并发症 □ 常规药物治疗 □ PCI术后常规治疗（参见心血管病诊疗指南解读）		□ 上级医师查房 □ 完成上级医师查房记录 □ 穿刺部位换药 □ 严密观察病情，及时发现和处理PCI术后并发症
重点医嘱		长期医嘱： □ 冠心病护理常规 □ 一或二级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 持续心电监测 □ β受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用） □ 硝酸酯类药物（必要时） □ 阿司匹林、氯吡格雷（或替格瑞洛）联合应用 □ 调脂治疗：他汀类药物 □ 钙拮抗剂：可与β受体阻滞剂联合应用 □ ACEI（不能耐受者选用ARB） □ 利尿剂或洋地黄制剂（必要时） □ 其他常规药物治疗临时医嘱： □ 今日行冠脉造影+支架置入术			长期医嘱： □ PCI术后护理常规 □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 持续心电监测 □ 药物治疗同前 □ PCI术后常规治疗临时医嘱： □ 血、尿常规、大便常规、肾功能及异常指标复查（为排除有无消化道出血、造影剂肾病故需复查大便常规、肾功能） □ 心肌损伤标志物（TNT、TNI、CK-MB） □ 心电图		长期医嘱： □ PCI术后护理常规 □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 持续心电监测 □ 药物治疗同前 □ PCI术后常规治疗
护理工作		□ 完成病人心理与生活护理 □ 完成日常护理工作 □ 完成术前护理工作 □ 执行术前医嘱，建立静脉通道，术前药物			□ 完成病人心理与生活护理 □ 完成各项检查时间 □ 完成日常护理工作 □ 观察病人穿刺部位出血、渗血情况 □ 记录尿量，术后4-6小时>800ml		□ 完成病人心理与生活护理 □ 完成日常护理工作 □ 观察穿刺部位情况
变异		□无□有原因：			□无□有原因：		□无□有原因：
护士签名
医师签名
	时间		住院第4-6天（术后第2天）	住院第5-7天（术后第3天）		住院第6-10天（出院日）
	诊疗工作		□ 住院医师查房 □ 完成查房记录 □ PCI术后常规治疗 □ 严密观察病情，及时发现和处理PCI术后并发症 □ 观察穿刺部位情况	□ 上级医师查房，确定病人出院指征及出院后治疗方案，必要时再次心脏外科会诊，评价手术时机及指征 □ 治疗效果、预后评估 □ 完成上级医师查房记录 □ 严密观察病情，及时发现和处理PCI术后并发症 □ 观察穿刺部位情况 □ 康复及宣教		□ 住院医师查房，监测心律、呼吸、心率、血压、心电图，并完成出院前病程记录 □ 书写出院记录、诊断证明，填写住院病历首页 □ 向患者及家属交待出院后注意事项，预约复诊时间 □ 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和后续治疗方案 □ 二级预防的方案
	重点医嘱		长期医嘱： □ PCI术后护理常规 □ 一级或二级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 持续心电监测（必要时） □ 药物治疗同前 □ PCI术后常规治疗	长期医嘱： □ PCI术后护理常规 □ 二级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 持续心电监测（必要时） □ 药物治疗同前 □ PCI术后常规治疗		长期医嘱： □ 低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟） □ 控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素 □ 出院带药（根据情况制定用药方案并调整药物剂量）：他汀类药物、抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI（不能耐受者选用ARB），必要时应用利尿剂或洋地黄制剂、钙拮抗剂
	护理工作		□ 完成病人心理与生活护理 □ 完成日常护理工作 □ 观察穿刺部位情况 □ 冠心病预防知识教育	□ 完成病人心理与生活护理 □ 完成日常护理工作 □ 观察穿刺部位情况 □ 冠心病预防知识教育		□ 帮助办理出院手续 □ 出院指导 □ 出院后冠心病二级预防宣教
	变异		□无□有原因：	□无□有原因：		□无□有原因：
	护士签名
	医师签名

冠心病合并瓣膜病(内科治疗)临床路径（2017年版）

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