1 手术名称
关节盘摘除和置换术
2 别名
关节盘摘除及置换术
3 分类
口腔科/颞下颌关节手术/颞下颌关节盘手术
4 ICD编码
76.5 09
5 概述
关节盘摘除和置换术用于颞下颌关节紊乱综合征的治疗。 关节盘摘除术曾风靡一时，1909年Lamy首先报告摘除关节盘治疗颞下颌关节紊乱综合征，直到1940年才为学者们普遍所采用。由于这种手术术后关节疼痛症状明显减轻，因而得以广为流行。近十几年来一些学者通过长期临床观察，发现关节盘摘除后，关节产生退行性改变，伴有关节结节吸收，髁状突破坏或骨赘形成，甚至出现纤维性强直等。因此，近年来这种手术已基本被否定。颞下颌关节结构（图10.6.5.1-1～10.6.5.1-3）。
6 适应症
关节盘摘除的适应证现在已大大缩小，对关节盘破裂或穿孔而无法修复、关节盘移位复位手术失败及关节盘严重变性的病例，可考虑作关节盘摘除。
7 禁忌症
移位、穿孔的关节盘，凡手术可矫正者，不宜作关节盘摘除。
8 术前准备
1.术前通过临床、X线、造影等检查明确诊断。
2.耳周发际上10cm常规备皮，外耳道及耳郭沟窝内仔细清洗。
9 麻醉和体位
1.可采用全麻或局麻手术，但最好选择全麻，使下颌松弛便于显露。
2.仰卧位头偏向健侧。
10 手术步骤
10.1 1.切口设计
自耳轮脚沿耳前褶皱向下作一垂直切口，下端止于耳垂附着处，再由此切口的上端向前上发际内作一斜切口，长约2.5cm，两切口夹角约120°～150°，转弯处使呈弧形。
10.2 2.切开与分离
沿切口线切开皮肤与皮下组织，在颞部将切口加深至颞筋膜，在垂直切口内自外耳道软骨和腮腺后缘之间作钝性分离，将颞浅血管自腮腺上极分出，牵至伤口后方或予以切断结扎，即可向前推开腮腺，显露关节囊后面。
10.3 3.掀起筋膜组织瓣、显露关节囊
自颧弓根处斜向前上与皮肤切口一致切开颞筋膜浅层，自颞筋膜深浅两层之间向下分离至颧弓上缘，切开颞筋膜浅层在颧弓外侧面的附丽，再用骨膜剥离器自骨面向下剥离，剥开腮腺嚼肌筋膜在颧弓下缘的附丽，再继续向下分离，即可掀起包含颞筋膜、颧弓骨膜、腮腺嚼肌筋膜及其浅层结构的组织瓣，充分显露颞下颌韧带及关节囊，面神经分支在此组织瓣内而得到保护。
10.4 4.显露关节盘
沿关节结节和关节窝外侧缘切开关节囊，并向后延伸至关节囊与关节盘双板区融合处，进入关节上腔，此时可用特制巾钳夹持下颌角，向下牵拉下颌升支，或安置关节撑开器（图10.6.5.1-4）。
10.5 5.摘除关节盘
先用小弯剪剪断关节盘外侧附着，继用长弯剪伸向颞前附着，将关节盘前缘与翼外肌的连接剪断，再用组织钳夹住关节盘向前牵拉，盘后组织即被拉紧而拽向前方，沿外耳道前贴关节囊内侧剪断盘后附着（图10.6.5.1-5）。然后把关节盘向外侧旋转拉紧，将盘内侧附着及其与关节囊连接处断离，即可自关节窝内取出关节盘（图10.6.5.1-6）。
10.6 6.修整髁状突
关节盘摘除后，用明胶海绵填塞止血，然后检查髁状突病变情况及关节间隙大小。髁状突有病变者，可作保守性刮削手术，关节间隙过小者，可作髁状突高位切除，以增宽间隙，便于放置关节盘置换物。
10.7 7.置换关节盘
可在关节窝与髁状突之间插入真皮、颞筋膜、耳软骨或硅橡胶等材料，以代替关节盘。例如，用自体真皮置换关节盘，可自大腿内侧切取真皮，修剪成4cm×2cm大小。包绕覆盖髁状突，通过在髁状突颈部钻洞，穿入钢丝将真皮固定（图10.6.5.1-7）。若用硅橡胶置换，可用0.5mm厚度硅胶片，修剪成小于关节盘的硅胶盘植入体，置入关节窝内，通过在关节窝外侧缘骨嵴钻2个小孔，用26号不锈钢丝穿过钻孔及关节盘外侧，拧紧钢丝予以固定。
10.8 8.缝合
冲洗、止血、分层缝合伤口，置橡皮片引流，压迫包扎。
11 术中注意要点
1.摘除关节盘手术中，当断离前、内侧附丽时，注意勿穿出关节囊，以防损伤颅底血管。当断离盘后附着出血时，可咬紧牙齿，使髁状突处在后退位，以达到压迫止血的目的。
2.注意整体摘除关节盘，因为髁状突内外径大，关节囊内侧部位较深，防止显露不良，造成关节盘组织残留。
12 术后处理
关节盘摘除和置换术术后做如下处理：
1.术后应用抗生素1周，预防伤口感染。
2.不作颌间固定，拆线后即可作功能活动，练习小开口，3周后增大开口运动度。
3.流食3d，软食1个月。
13 并发症
关节盘摘除后，晚期可发生关节骨退行性变，关节窝及髁状突出现骨质破坏或赘生物形成，甚至可形成纤维性骨性强直。