1 拼音
guān jíe náng wài gǔ gǔ jǐng jī dǐ jié gǔ
2 英文参考
extracapsular base-of-neck osteotomy
3 手术名称
关节囊外股骨颈基底截骨
4 分类
小儿外科/骨骺和骺板疾病的手术/股骨头骨骺滑脱的手术/截骨术
5 ICD编码
77.25
6 概述
关节囊外股骨颈基底截骨用于股骨头骨骺滑脱的手术治疗。慢性股骨头骨骺滑脱（slipped capital femoral epiphysis，简称SCFE）是一种原因不明的发生于特定年长儿童的骨骺疾病。发病年龄介于10～16岁，78%者为进入迅速生长期的肥胖儿童；男女比例为2∶1；黑色人种的儿童约是白色人种儿童的2倍；左髋与右髋的比例约为2∶1；双髋受累者约为25%～40%。一侧股骨头滑脱后的12个月至18个月内，往往另一侧受累。我国近年来，随着肥胖儿童的增加，其发病有上升的趋势。
SCFE病因不明，但提示与多种因素有关，包括局部创伤、机械因素（特别是肥胖者）、炎症状态、内分泌疾病（如甲状腺功能减退和慢性肾病）和遗传因素。Loder，Wittenberg和Desilva等发现罹患内分泌疾病的儿童，85%合并SCFE，其中45%为甲状腺功能减退，25%为生长激素不足。
慢性股骨头骨骺滑脱者症状隐匿，多持续2周以上，通常包括腹股沟区及大腿内侧或膝部疼痛，以及髋关节活动受限，特别是内旋活动受限更为明显，可有轻度或中度的患肢短缩及固定性外旋畸形。当一个10～12岁的儿童，主诉膝部钝性疼痛，这种疼痛可能来源于髋关节，应该考虑到SCFE的可能。
慢性滑脱者X线片及CT检查可见股骨头骨骺向下后方移位，骺板间隙变窄，颈后内侧有骨痂和塑形等特征性改变（图12.30.2.2.4-0-1）。慢性滑脱急性发作者，其症状多持续1个月以上，轻微外伤可使疼痛突然加重。滑脱前X线片的主要发现为骨骺板不规则增宽和界限不清晰。
正常股骨头-股骨干的角度，在正侧位X线片上测量分别145°和170°或大于170°（图12.30.2.2.4-0-2）。轻度滑脱（Ⅰ度）者股骨颈移位＜股骨头直径的1/3，股骨头-股骨干角均减少不足30°；中度滑脱（Ⅱ度）者股骨颈移位介于股骨头直径的1/2和1/3之间，股骨头-股骨干角在正侧位片上减少介于30°至60°之间；重度滑脱（Ⅲ度）者股骨颈移位超过股骨头直径的1/2，股骨头-股骨干角在正侧位X线片上减少超过60°。
Lord等将SCFE分为两种类型，如果疼痛严重以致不能行走，甚至借助拐杖也不能行走，不管症状持续时间的长短都为不稳定性滑脱；而稳定性滑脱者，则可独立行走或借助拐杖能够行走。慢性滑脱急性发作被考虑为不稳定性滑脱，慢性滑脱被考虑为稳定性滑脱。
SCFE的理想治疗应该是防止继续滑脱和促进骺板早期愈合，并避免发生缺血性坏死、关节软骨溶解和骨性关节炎等并发症。
非手术治疗如牵引、石膏固定及支具固定等，因带来的复发性滑脱、关节软骨溶解、缺血性坏死、皮肤溃疡等并发症以及社会和心理问题，影响疗效，已不主张使用。
SCFE的传统手术治疗方法较多，包括经皮或切开原位金属钉内固定术、切开复位和内固定术、骨骺固定术、截骨术、关节成形术、关节固定术和骨突切除术。诸多学者的大量长期随诊结果表明，经皮原位螺丝钉固定术的疗效最佳，并发症的发生率最低。
截骨术一般分为两种基本类型，一种是闭合性楔形截骨，通常经邻近骺板的股骨颈截骨以矫正畸形（图12.30.2.2.4-0-3A、B）；另一种是补偿性截骨，经粗隆间区产生相反方向的畸形（图12.30.2.2.4-0-3C）。股骨颈截骨的优点是畸形可获得满意的矫正，但缺血性坏死发生率为20%～100%，软骨溶解症发生率为3%～37%，被认为与此手术有关。因此截骨手术只适用于股骨头骨骺慢性滑脱畸形愈合在很差的位置上。骨骺滑脱的畸形愈合与慢性滑脱的区别在于前者骺板已闭合而不会再继续滑脱。
7 适应症
关节囊外股骨颈基底截骨适应于严重慢性股骨头骨骺滑脱并伴有轻度髋内翻和股骨头后倾。
8 麻醉和体位
硬脊膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉。置于骨折手术床上，轻柔的转动足托，使患肢极度内旋，再将对侧下肢置于较大的外展位，使X线透视机容易放置在适当的位置，以便获得前后位和“切线”侧位X线片，不仅能证实慢性滑脱，并能更好地显示股骨头的轮廓。
9 手术步骤
1.术前在侧位X线片上测量患肢股骨头骨骺线与股骨干轴线形成的头-干角，患侧与正常侧的角度差，可作为确定术中楔形截骨块的大小。
2.经髋部前外侧手术入路，于股外侧肌和臀中肌间隙，显露关节前方组织或粗隆间线。用骨膜剥离器仔细的牵开髂股韧带，将一窄的头尖Hohman板状拉钩置于股骨颈周围，即股骨颈上方的坐股韧带深面，再将另一板状拉钩置于小粗隆近端髂股韧带的深面。在股骨颈的前面勾画出表示两平面的楔形截骨的三角，将一枚克氏针置于股骨前面、股骨颈基底关节囊附着处的大小粗隆之间，确定近端截骨线（图12.30.2.2.4-1A）。经透视核实近端截骨线的位置后，用宽骨刀沿克氏针将其做一标记。继之，将肢体外旋并在导针远端的前后方向钻入第2个克氏针。第2个克氏针应与股骨颈的前表面相垂直，再内旋下肢，用透视从侧位证实克氏针置入正确的位置。
3.远端的第2截骨线从小粗隆开始，止于大粗隆骨骺板。此线与第1截骨线形成三角大小则依赖于所需要矫正的角度。通常，从上方至三角的基底宽约15mm。用电锯沿截骨线进行截骨，要使截骨向后方会聚，以形成沿着后侧骨皮质形成单一截骨线（图12.30.2.2.4-1B）。将楔形骨块完全取出，特别是取出上方骨块方可获得最大的矫正效果（图12.30.2.2.4-1C）。采取持续牵引防止股骨向近端移位的同时，内旋下肢直至使楔形的截骨间隙完全闭合，而外展下肢也有助于截骨间隙的闭合。当髌骨可内旋15°时，表明已实现了适当的矫正。可根据需要从干骺端去除更多的骨组织，但去除的楔形骨块的基底不能超过20mm。截骨两端用3或4套管螺丝钉固定（图12.30.2.2.4-1D）。若剥离过多，应将髂股韧带和关节囊重新缝合或用“U”形钉固定到股骨的前方，以防止髋关节前方的不稳定。常规闭合切口和无菌敷料包扎。
10 术后处理
关节囊外股骨颈基底截骨术后借助拐杖部分负重6～8周后可以完全负重。