肱二头肌改路术

目录

1 拼音

gōng èr tóu jī gǎi lù shù

2 英文参考

rerouting of biceps brachii tendon

3 手术名称

肱二头肌改路术

4 别名

zancolli procedure

5 分类

小儿外科/分娩性臂丛神经损伤的手术/分娩性臂丛损伤的晚期上肢功能重建手术

6 ICD编码

83.77

7 概述

肱二头肌改路术用于分娩性臂丛损伤的晚期上肢功能重建。分娩性臂丛损伤的晚期上肢功能重建手术主要涉及肩关节、肘关节及腕关节的功能重建。

臂丛神经产伤与成年人臂丛神经撕脱伤比较受伤力相对轻,多为部分损伤,伤处多保持神经连续性,神经再生能力强,大多数功能恢复良好。由于臂丛神经各部分损伤程度不同,尽管神经再生较好,但并不同步,造成肩周肌力恢复不平衡,肩关节遗留功能障碍,多表现为肩关节呈内旋挛缩畸形和外展、外旋功能受限;屈肘功能丧失及腕关节功能的障碍。

手术方式选择:1~2岁选择挛缩肌肉松解术,2~5岁选择肌腱移位术,5岁以上尤其合并肩关节骨性改变,选择骨性手术。对合并关节脱位、疼痛、不稳定者须行截骨或关节融合术。正确的术式设计、术后处理和康复锻炼是确保手术效果的重要因素。

动力肌的切取:传统的肌肉移植是在直视下切取肌肉。在供区留下长的、从美容角度不能接受的瘢痕,而使病人对临床效果的满意度下降。为了解决这一问题,近年来逐渐兴起应用内镜切取供肌,取得良好效果。Doi等报道应用内镜切取股薄肌重建肢体功能取得成功。其优点是手术瘢痕小,特别适用于小儿和女性,但比常规手术直观切取肌肉需要时间长。Lin用内镜切取背阔肌22例、股薄肌16例,用传统方法切取背阔肌26例、股薄肌22例,比较发现两组在术中出血、术后血肿的发病率和供区伤口感染率无统计学意义。用内镜这种微创技术,可在40min内切取股薄肌,是一种安全、相对简单的技术,并使病人疼痛减轻,早期活动肢体,满意度明显提高。

可选择利用的动力肌:随着显微外科技术的发展和对肌肉血管、神经解剖了解的更加深入,可选择利用的动力肌越来越多,有背阔肌、股薄肌、胸大肌、尺侧腕屈肌、股直肌、指浅屈肌及胸锁乳突肌等。

移植(位)肌肉的比较:移植(位)不同的肌肉,可产生不同的效果。因此术前必须掌握各肌肉的特点、适用范围,才能达到良好的功能恢复。Berger认为在屈肘功能上背阔肌移位能提供最强力量,其次是肱三头肌移位。Egger也支持这种观点。Strafan发现用背阔肌移位的能完全恢复屈肘功能,肱三头肌移位效果也较好。

影响功能恢复的因素:①神经支配的影响:恢复移植(位)肌肉功能的首要条件是恢复肌肉的神经支配,因此选择适宜的神经支配移植(位)肌肉,对前臂功能的恢复至关重要。Chuang选用肌皮神经、肋间神经、副神经支配重建屈肘功能的游离肌肉,据医学研究委员会的评价系统判定结果,肌力4级为成功,结果用肌皮神经支配组最好,其次是肋间神经支配组,副神经支配组最差。另外,还与吻合技术、受区神经类型有关,单纯运动神经较混合神经好。②肌肉动力学特性对功能恢复的影响:只有在适合的张力下移植(位)肌肉的收缩力可达最大。从生理学认为:肌肉生理静息长度为能产生最大收缩力的最适长度,因此必须估计供肌的生理静息长度和受区的所需长度。Chuang认为在重建屈肘功能时,移植(位)肌肉的近端固定在喙突,术后功能恢复满意;若移植(位)肌近端固定在锁骨,效果不佳。另外,功能恢复还与肌力与运动幅度能否达到受区需要有关。肌力由肌纤维的横截面积、运动幅度、肌纤维或肌束的长度来决定。股薄肌的肌纤维很长,横截面积中等,其收缩幅度大,但肌力有限。所以,据受区的需要和移植(位)肌肉的动力学特性未选择合适的肌肉移植,对功能恢复相当重要。③上肢关节的协调活动对上肢功能的影响:在上肢的整体功能中,肩、肘、前臂、腕、手为统一体。当肩关节不稳定,不能外展时,肘关节的功能不能充分发挥,能屈肘,但前臂不能旋后;处于固定的旋前位时,腕、手的功能不能充分发挥。因此,为了使重建的上肢功能得到最大恢复,必须综合考虑肩、肘、前臂的功能重建手术方法。

总之,恢复移植(位)肌肉血液供应是功能恢复的基础,而神经支配和张力平衡原则是功能恢复的关键,要获得满意功能,三者缺一不可。

8 适应症

肱二头肌改路术适用于因旋前肌麻痹所致的前臂外旋畸形,而前臂被动旋前活动尚在正常范围,即动力性前臂外旋畸形者,采取肌力正常的肱二头肌腱改路手术,使肱二头肌由屈肘旋后肌变成屈肘旋前肌,以重建前臂旋前功能。

9 禁忌症

肱二头肌肌力不是Ⅳ级和前臂固定性外旋畸形者不宜行此手术。

10 术前准备

1.病儿有轻度的前臂外旋挛缩畸形,应进行被动的内旋功能练习,或采用石膏矫形。严重的前臂外旋挛缩畸形,则需要采取骨间膜切开松解术。然后,再考虑进行本手术。

2.摄前臂全长X线片,了解上下尺桡关节和桡骨干有无继发性畸形。如已出现桡骨小头前脱位,则须切开复位和桡骨干短缩截骨术。对于桡骨干弯曲畸形,应采用骨间膜切开松解和桡骨干截骨矫形手术。以后视其恢复情况,二期进行前臂内旋功能重建。

11 麻醉和体位

臂丛麻醉。仰卧位,上肢置于胸前,并用气囊止血带。

12 局部解剖

局部解剖见示意图(图12.36.3.9-1,12.36.3.9-2)。

13 手术步骤

1.切口  采取肘关节前方“S”形切口,起于肘关节内上方3~5cm处,至肘前横纹并沿此横纹延伸到肘关节外侧,再转向前臂外侧向远端延长5cm(图12.36.3.9-3)。

2.显露肱二头肌腱  沿切口线切开皮肤及深筋膜,将肱桡肌及深面的桡神经浅支牵向外侧,切断肱二头肌腱膜,显露肱二头肌腱(图12.36.3.9-4)。

钝性游离肱二头肌腱及其在桡骨结节止点。于该腱内侧寻找肱动、静脉和正中神经,并将其拉向内侧,予以保护。然后,把肱二头肌腱做长“Z”字形切断,尽可能保留肌腱的长度(图12.36.3.9-5)。

3.重建肱二头肌腱止点  用直角钳绕桡骨颈的内后侧做一隧道。经此隧道使肱二头肌腱的远侧断端从桡骨颈的内后侧绕到其外侧,然后,回到桡骨颈的前内侧即相当桡骨结节处(图12.36.3.9-6)。

在肘关节伸直、前臂充分旋前的位置上,将已绕过桡骨颈一周的肱二头肌腱远端,与该肌腱的近侧端缝合固定,使肱二头肌由旋后肌转变成旋前肌(图12.36.3.9-7)。

4.放松止血带并彻底止血,逐层缝合皮肤切口。

14 术中注意要点

1.由于肱二头肌腱外侧有桡神经浅支和桡动脉,而其内侧有肱动脉和正中神经,所以在显露肱二头肌腱,注意先将上述血管神经游离出来,并牵开保护,防止损伤。

2.在准备做肱二头肌腱切断前,应仔细设计“Z”形切开线,尽量保留肌腱长度。切不可盲目切断该肌腱,以免造成远断端太短,不能绕桡骨颈一周,增加了手术的困难。只要设计恰当,其长度一般不成问题。

15 术后处理

肱二头肌改路术术后做如下处理:

1.采用上肢管型石膏,将上肢固定于屈肘30°、前臂完全旋前位。

2.术后4周解除石膏外固定,开始肘关节屈伸和前臂内外旋转功能练习,并注重主动活动与被动活动相结合。术后早期夜间须用支具,保持前臂充分旋前和肘关节屈曲30°位。

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