膈上食管憩室_膈上食管憩室的病因病机、临床表现、诊断、治疗

1 拼音

gé shàng shí guǎn qì shì

2 英文参考

supra-phrenic diverticulum of esophagus

3 概述

临床上把出现在胸内食管远端10cm范围内的憩室称为膈上食管憩室（epiphrenic diverticula of the esophagus）。膈上憩室绝大多数为膨出型憩室，系食管黏膜平滑肌层的某一薄弱处或缺损区突出或疝出而形成。

膈上食管憩室远比zenker憩室少见，其由小到大逐渐形成，常与食管运动功调失调有关。而且病人几乎都合并食管裂孔疝和胃食管反流。因此被认为是一种后天性疾病，也与先天性因素有关。

很多膈上食管憩室病人无症状，另有一些病人只有轻度的吞咽困难，病人往往自行采用仔细的咀嚼食物或进食合适的流质食物而使吞咽困难症状得以缓解。有临床症状者应首选非手术治疗。症状呈进行性发展且严重的病例可手术治疗

4 疾病名称

膈上食管憩室

5 英文名称

epiphrenic diverticula of the esophagus

6 分类

胸外科 > 食管疾病 > 食管憩室

普通外科 > 食管疾病 > 食管憩室

7 ICD号

K22.5

8 流行病学

据Mayo C1inic统计，咽食管憩室与膈上憩室的发病率维持在1∶5左右。Brulggement等对80例膈上食管憩室的分析，发病年龄在18～88岁，男女之比为2∶3；59%的憩室平均大小为3cm，25%的憩室大于5cm。

9 膈上食管憩室的病因

膈上食管憩室大多发生在胸段食管的右侧，在肌纤维之间呈黏膜突出或疝出。多见于老年人。大多数膈上食管憩室系获得性，但在此区域内亦可发生先天性憩室。有症状的膈上食管憩室病人中发现大多数有食管功能性或机械性梗塞，使食管腔内压力增加，在食管肌层的薄弱部位突出黏膜与咽食管憩室的发展相似。

Debas等（1980）对65例膈上食管憩室病人施行放射学、内镜及测压研究，发现50例（77%）食管运动功能测压有异常，包括弥漫性痉挛、失弛缓症或食管下段括约肌过度收缩。15例（23%）运动功能正常者，13例有裂孔疝，其中5例有食管远端狭窄。说明手术治疗前要彻底了解每例的病情变化，在食管远端有无功能性或器质性梗阻。

10 发病机制

膈上食管憩室是由小到大逐渐形成的，常与食管运动功能失调有关，而且病人几乎都合并有食管裂孔疝和胃食管反流。因此，许多作者认为膈上食管憩室是一种后天性疾病，也与先天性因素有关。

膈上食管憩室多从食管的右后壁膨出，突向右胸腔，有人推测其原因可能是胸主动脉和心脏限制了憩室向左侧扩展。膈上食管憩室也可突向左侧，发生部位也可以稍高一些，偶尔还有多发性憩室。这些现象说明，膈上食管憩室的发病原因不同于咽食管憩室。

病理上膈上食管憩室壁仅有黏膜和黏膜下层，只有散在的肌纤维或根本没有肌纤维组织，很少引起症状或发生并发症。多因食管的其他疾病如食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、反流性食管炎、贲门失弛症等而行钡餐检查时被发现。吞咽困难和食管胃反流是膈上食管憩室最常见的症状。胸骨后疼痛通常是由于食管弥漫性痉挛造成。

11 膈上食管憩室的临床表现

膈上食管憩室很少引起临床症状或发生并发症，其症状多与憩室的大小有直接关系。较大的憩室多能引起临床症状，而且其症状还与并存的食管裂孔疝或食管神经肌肉运动功能紊乱有关，而非憩室本身所致。不伴有运动功能失调的膈上食管憩室一般无症状。憩室较大并有运动功能失调者可以产生不同程度的症状，从轻度消化不良至明显吞咽困难或反流，其他常见主诉有胸骨下及上腹不适、疼痛，少数病例中疼痛向肩部放散，类似心绞痛。憩室增大的病例可出现吞咽梗阻造成体重下降及营养不良。憩室内容可以发生口臭，向上反流可以发生误吸出现呼吸道症状。

很多膈上食管憩室病人无症状，另有一些病人只有轻度的吞咽困难，病人往往自行采用仔细的咀嚼食物或进食合适的流质食物而使吞咽困难症状得以缓解，而且这种方法简单有效。

有的作者认为膈上食管憩室所引起的临床症状可分为2类：①由潜在的食管疾病（如食管痉挛、贲门失弛缓症，食管运动功能失调等）引起的临床症状，比如进食吞咽困难或不畅，胃食管反流，呕吐及误吸等；②由憩室内食物潴留并腐败引起的临床症状，如病人有口臭、味觉差、胃食管反流等，有些病人有局部胸痛。然而由这些原因引起的症状容易忽略，二者之间也难以鉴别。

膈上食管憩室病人最常见的临床症状为吞咽困难、胃食管反流和呕吐。胃食管反流往往是自发的，症状出现之前无恶心，多出现在病人取平卧位的时候。病人在睡眠中，从胃食管反流的食物及其他成分可以误吸到呼吸道内，病人因窒息和咳嗽而从睡眠中清醒。其他症状有胸骨后和上腹部疼痛、食欲减退及体重下降，憩室出血则十分罕见。有时，憩室较大者可闻及胸内发出“咕咕”声。

Be1acci等（1993）发现，大多数膈上食管憩室是病人由于其他原因做上消化道钡餐造影检查时偶然发现的。一小部分病人常常有进行性的食管功能障碍的症状，其中以严重的吞咽困难、胸痛、食管内食物滞留、胃食管反流与误吸为常见症状。

12 膈上食管憩室的并发症

膈上食管憩室病人在术前进行X线钡餐造景检查者、内镜检查以及食管测压检查时，可能发现下列合并症：

1.食管运动功能紊乱。

2.弥漫性食管痉挛（diffuse esophageal spasm）。

3.贲门失弛缓症（achalasia of cardia）。

4.食管下段括约肌过度收缩（hyper-contraction of cardiac sphincter）。

5.非特异性食管运动功能障碍。

6.食管裂孔疝（hiatal hernia）。

7.术后并发症:

①食管瘘：单纯行憩室切除术而未做食管肌层切开术者，病人因有食管运动功能紊乱，术后缝合部位容易发生瘘。此为最严重的并发症，往往导致病人死亡。预防方法：手术时在憩室切除后的缝合处将原食管肌层切口边缘予以缝合，并在憩室的侧方另作食管肌层切开术以减少张力，并可用带蒂胸膜瓣或椎前筋膜覆盖于缝合部位加固；恢复进食前，可用吸收性造影剂行食管X 线造影检查，无缝线瘘及食管腔梗阻，方可经口进食。

②食管狭窄：多因憩室颈部黏膜切除过多致局部食管腔狭窄。

③迷走神经损伤，导致医源性食管功能失调。

④憩室复发，多见于未做食管肌层切开术的病例。

13 实验室检查

在上消化道钡餐造影检查时若发现膈上食管憩室的轮廓不规则或其形态较前缩小，提示憩室可能发生癌肿，可取憩室冲洗液作细胞学检查，有助于明确诊断。

14 辅助检查

14.1 钡餐造影检查

影像表现为：多发生在膈面上方5～6cm处，以食管右侧多见（图1），食管一侧壁类圆形突出，口部可窄小或宽大（图2），边缘光滑，大小随食管的收缩舒张而变化。钡剂容易贮留而不易排出，故憩室体积较大（图3），其内常因有食物残渣而密度不均，易发生感染，甚至坏死穿孔。

钡餐造影检查不仅可以显示膈上食管憩的具体部位、大小、憩室囊、憩室颈部及其方向、憩室的外形、食管腔的最大扩张度以及局部食管壁缺损的长度，还可明确有无与膈上食管憩室有关的其他疾病，如食管神经肌肉功能紊乱、食管裂孔疝、贲门失弛缓症、食管狭窄或憩室癌，其中膈上食管憩室合并食管裂孔疝的病例最为常见。

14.2 内镜检查

内镜检查可以发现膈上食管憩室有无炎症、溃疡形成、憩室癌和食管梗阻的程度；如果病人有上消化道出血，内镜检查可以明确出血的来源。体积大的膈上食管憩室可使食管发生移位，因此内镜检查有发生憩室穿孔的可能，检查过程中须特别小心。

膈上食管憩室可并发溃疡、出血或自发性憩室穿孔。有的病例发生憩室出血后出血较为严重，须手术切除憩室后方能控制出血。憩室本身可发生返流和误吸，而误吸可引起吸入性肺炎和肺脓肿。

据文献报道，膈上食管憩室可发生肿瘤，如发生纤维瘤、平滑肌瘤和鳞癌。据认为，体积较大的憩室内食物和分泌物郁积或滞留、慢性感染以及憩室内容物腐败等因素可能促进憩室发生癌肿。食管钡餐造影显示膈上食管憩室的轮廓不规则或其形态较前缩小，疑有憩室癌肿发生时，应及时行食管镜检查。

14.3 食管测压（esophageal manometry）

食管测压有可能明确膈上食管憩室合并的食管运动功能障碍性疾病，食管测压的结果也有可能有助于确定术中施行食管肌层切开术的长度，以便解除食管的功能性梗阻。但是食管测压尚无法确定食管运动能异常的范围。

14.4 24小时食管pH监测

如果病人有胃食管反流症状，应该进行食管的24小时pH检查。再根据检查的结果，决定病人在术中是否需要同时施行抗反流手术（antireflux procedure）。

15 膈上食管憩室的诊断

主要依靠X线钡餐检查。钡餐检查既可显示憩室的情况，也可显示食管腔变化情况，并确定是否伴有其他食管疾病。病人有胃食管反流、口臭、味觉差等表现，怀疑患有膈上食管憩室时，应行X 线钡餐造影检查可明确诊断。疑有食管运动障碍者应行食管动力学检查。内镜检查有鉴别诊断意义。

16 鉴别诊断

膈上食管憩室需和贲门失弛缓症及食管裂孔疝相鉴别。

17 膈上食管憩室的治疗

膈上食管憩室无症状的病人不需治疗，若有轻微症状，可以先考虑内科治疗，包括：体位引流和饮水冲洗憩室，以维持餐后憩室之排空；合并憩室溃疡者应用软食，避免食用刺激性食品；食管痉挛及器质性狭窄者可做食管扩张治疗。由疾病引致的食管痉挛、裂孔疝等，应积极原发疾病。

手术治疗仅适用于症状呈进行性发展且严重的病例。直径＜3cm的膈上憩室常不需外科处理，但吞咽困难等症状进行性加重，或憩室体积显著增大的病人，要考虑外科手术。症状明显有下列情况者，应行憩室切除术：憩室囊颈狭窄，不能充分排空囊内物；存在有明显炎症；憩室囊很大呈悬垂位使食管移位并有较多的食物残渣及液体滞留。若因食管伴有的疾病要予手术处理时，亦应同时做憩室切除术。逐渐增大的憩室或者已大到一定程度的憩室不论其症状程度均应考虑手术切除。手术切除时不仅包括存在的憩室，并且要纠正任何存在的食管功能失调或远端机械性梗阻，如贲门失弛缓症、裂孔疝等。违反这个原则，术后症状可能仍存在，并出现并发症或复发。

17.1 术前准备

有长期吞咽困难病史者，术前要纠正体重下降及营养不良，可以施行非胃肠道营养，因误吸发生肺部炎症可行理疗、体位引流及抗生素治疗。术前几天尽量排空憩室内残留食物及分泌物，残留物多者可予插管或内镜冲洗，术前2天进清流。

①排空憩室内容：如体位引流、冲洗等促进憩室内容的排空，防止术中误吸。

②应用抗生素预防感染。

③改善患者的营养状况。

④经鼻置入胃管。

17.2 麻醉与体位

气管内插管（最好采用清醒插管），静脉复合麻醉。一般取右侧卧位。虽然膈上憩室多突向右侧，但经胸入路仍以采用经左胸途径为宜，因为经左胸途径便于修补食管裂孔疝，而且在切除憩室之后，便于施行延至贲门的食管肌层切开术。

17.3 手术步骤

手术经左侧开胸入路，虽然憩室位于右侧亦从此入路较为方便，以便于修补裂孔疝及切除憩室后同时行延长至贲门的肌层切开术。

憩室突向右侧时，可旋转食管便于游离憩室。解剖憩室颈部时可见到食管肌壁有一间隙，憩室即在此间隙突出，在食管环行肌与黏膜平面间，切开肌层，充分游离憩室。小而宽颈的憩室在其上下做肌层切开后憩室即消失，呈一弥漫性黏膜膨出，可不再做处理，或将其内翻缝入食管腔内。若囊颈很大应切除憩室并缝合颈部。憩室切除后分层缝合黏膜及肌层，注意食管黏膜不宜切除过多，以防术后食管狭窄，所有病例均应做贲门部肌层切开术，切口在憩室闭合部的另一侧，肌层切开应达下肺静脉水平，若有较长的弥漫性痉挛，肌层切开应延长至主动脉弓水平，向下超过食管下括约肌以消除残余功能性梗阻。并发有裂孔疝者加Belsey或Nissen抗反流手术。

老年、营养不良高危病人中，应用憩室固定术，将囊底向上拉并与食管肌层缝合以利囊底引流。亦可得到良好效果。

①切口：左胸后外侧切口，经第8肋床或第8肋间进胸。这种切口在需要手术处理合并的其他食管或膈肌疾病时，显露较为满意。可以游离、旋转食管下段，切除憩室亦很方便。

②切断下肺韧带，将肺向前上方牵拉。沿食管床剪开食管下段的纵隔胸膜，仔细游离食管下段及憩室，并用一细纱布条或橡皮条将食管轻轻提起。这时，要确认和保护迷走神经。为充分显露和切除憩室，可将食管下段连同憩室一并向右侧旋转（图4）。

③用1把较宽的Allis钳夹住憩室底部（即憩室尖），沿憩室的黏膜囊颈部轻轻向下分离，将其周围的疏松结缔组织分开。此时可见憩室从食管的纵行肌纤维层向外突出。像其他的膨出型憩室一样，膈上憩室主要由食管的黏膜层和黏膜下层构成，有时还含有菲薄的肌层和纤维组织。

④用1把弯血管钳准确夹住憩室黏膜囊颈部（血管钳与食管长轴平行）。血管钳既可用以牵引憩室，亦可作为切除憩室的标志。用边切边缝法逐次切除憩室。在游离和切除憩室时要特别注意避免过多地切除食管黏膜而造成食管狭窄。

⑤紧靠黏膜缝合线缝合食管肌层，以包埋憩室颈部的黏膜切口。然后将食管下段的憩室切口旋转恢复到右侧。

⑥完成食管肌层切开术：在食管下段的左侧壁做一长的纵行切口，切开所有的纵、环行肌纤维，但不要损伤其下的黏膜层及迷走神经纤维。钝性分离肌层和黏膜层，游离范围至少要达到食管黏膜层周径之一半，使黏膜层从肌层切口膨出。肌层切口的远端向下延伸至贲门，以保证完全切断食管远端的全部肌纤维，但不能损伤食管裂孔和膈食管韧带；肌层切口的近端要向上达下肺静脉或主动脉弓水平。若病人合并有食管裂孔疝，应同时予以修补，并加做一抗反流手术（图5）。

处理无颈部缩细的大憩室囊的另一方法是憩室悬吊固定术（diverticulopexy），即将憩室底部向上牵拉，并与食管肌层缝合固定，以利于囊腔的引流。此外，还可采用憩室内翻术（diverticular inversion），将憩室内翻到食管腔内。

Mayo Clinic对所有膈上憩室的病人在切除憩室后，不论术前有无食管运动功能紊乱，都一律施行食管肌层切开术。

⑦将食管恢复互纵隔的食管床内，安置胃管，安装胸腔闭式引流管致使肺扩张，逐层关胸。

主要手术步骤见（图6，7）

术中注意事项：①漩离食管时注意保留食管两侧的迷走神经丛，术中损伤后可造成医源性运动功能失调，若有发生，造成吞咽困难，可用扩张术治疗效果满意。②切除憩室时以开放缝合法缝合囊颈，同时观察食管腔，以免切除过多黏膜，引起食管狭窄。可预先在食管腔内放入一根50F的探条作为防止过分狭窄的一个方法。

17.4 术后处理

行憩室切除者，鼻胃管持续减压及静脉点滴，禁饮食4～5天，逐渐恢复进口饮食。仅施行憩室固定术或憩室内翻或肌层切开术，无特殊处理者，鼻胃管减压仅需48h，之后即可恢复进食。病人顺利进食，无食管瘘和征象，可在术后第3天或第3天后拔除胸腔引流管。

17.5 术后并发症

①食管瘘：单纯行憩室切除术而未做食管肌层切开术者，病人因有食管运动功能紊乱，术后缝合部位容易发生瘘。此为最严重的并发症，往往导致病人死亡。预防方法：手术时在憩室切除后的缝合处将原食管肌层切口边缘予以缝合，并在憩室的侧方另作食管肌层切开术以减少张力，并可用带蒂胸膜瓣或椎前筋膜覆盖于缝合部位加固；恢复进食前，可用吸收性造影剂行食管X线造影检查，无缝线瘘及食管腔梗阻，方可经口进食。