1 拼音
gāo xuè yā shèn zàng sǔn hài
2 概述
高血压持续5～10年，即可引起肾脏小动脉硬化[1]。根据血压程度和高血压的时间分为良性肾小球动脉硬化和恶性肾小球动脉硬化[1]。高血压肾脏损害早期的临床表现为夜尿增多，尿微量白蛋白排泄率增加[1]。继而尿常规化验即开始出现蛋白，沉渣镜检也逐渐出现轻度异常（少量红细胞及颗粒管型）[1]。逐渐出现蛋白尿，并最终出现肾小球滤过率下降，肾功能不全发生[1]。
3 高血压病肾脏损害的临床表现
出现肾损害前已有持续性高血压病史[1]。
肾小管功能损害如夜尿增多早于肾小球功能损害[1]。
可有颜面或双下肢轻度水肿[1]。
4 高血压病肾脏损害的诊断
4.1 症状
出现肾损害前已有持续性高血压病史[1]。肾小管功能损害如夜尿增多早于肾小球功能损害[1]。
4.2 体征
可有颜面或双下肢轻度水肿[1]。
4.3 辅助检查
4.3.1 蛋白尿
高血压患者出现夜尿增多时建议到三级综合医院或专科医院进行微量白蛋白尿检查[1]。
微量白蛋白尿，尿白蛋白，肌酐比升高：≥30mg/g[1]。
临床蛋白尿：≥300mg/dl，或尿常规0.5g/L以上[1]。
4.3.2 血清肌酐轻度升高
男性115～133μmol/L （1.3～1.5mg/dl）;女性107～124μmol/L （1.2～1.4mg/dl）[1]。
4.3.3 肾小球滤过率
估算肾小球滤过率[eGFR，单位：ml/（min·1.73m2）]：正常值为80～120[1]。
5 高血压病肾脏损害的治疗
高血压患者出现夜尿增多时建议到三级综合医院或专科医院进行微量白蛋白尿检查[1]。
需要调整降压药物或蛋白尿排泄持续增高者可转三级综合医院或专科医院[1]。
当患者血压持续控制不良或持续血肌酐增高，或需要血液或腹膜透析的患者建议转三级综合医院或专科医院[1]。
5.1 用药原则
依据血肌酐的水平、血钾的水平，采用不同的药物首选或次选2种药物联合，或多药联合治疗可作为高血压肾脏损害的主流治疗方案[1]。
5.2 药物选择
（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：具有降低尿蛋白及肾脏的保护效应，对有蛋白尿、血肌酐在177μmol/L或2.0mg/dl以下的高血压肾病患者常作为首选[1]。
卡托普利口服常释剂型12.5～25mg，一日2～3次；依那普利口服常释剂型5～10mg，一日2次[1]；
缬沙坦口服剂量，80～160mg，一日1次。[1]
（2）钙离子拮抗剂（CCB）：CCB可以减低肾血管阻力，降血压作用强，降压作用不受钠摄入量影响；不会引起高血钾副作用[1]。在ACEI降压不达标时或ACEI禁忌时，CCB可以联用或作为主要抗高血压药物使用[1]：
硝苯地平口服常释剂型5～20mg，一日3次，或硝苯地平控释片30mg，一日1次，缓释片10～20mg，一日2次[1]；
氨氯地平2.5～10mg，一日1次；尼群地平口服常释剂型10～20mg，一日2次[1]。
（3）利尿药：
氢氯噻嗪12.5～25mg，一日1次，可用于血肌酐在177μmol/L以下的肾脏疾病患者[1]；
袢利尿剂呋塞米20～40mg，一日1～2次，对于eCFR≤30ml/（min·1.73m2）或血肌酐>177μmol/L的肾功能较差的患者[1]；
对于少尿的重度肾功能不全患者需注射呋塞米20～100mg[1]。
（4）β受体阻断药、α受体阻断药及固定复方制剂以及复方利血平口服常释剂型等可以用于血压控制不良肾脏患者[1]。
首选美托洛尔口服常释剂型25～50mg，一日2次；或比索洛尔2.5～10mg，一日1次[1]。
次选阿替洛尔口服常释剂型25～50mg，一日2次[1]。可选普萘洛尔口服常释剂型10～20mg，一日2～3次；哌唑嗪0.5～1.0mg，一日3次；复方利血平口服常释剂型1～2片，一日1～2次；复方利血平氨苯蝶啶口服常释剂型1片，一日1次[1]。
（5）高血压肾病患者需要多种药物联合，常见的联合方案：ACEI或 ARB+CCB．ACEI或ARB+利尿剂，ACEI或ARB+CCB+利尿剂，CCB+利尿剂+β受体阻断药[1]。
（6）注意事项：在大量蛋白尿患者要以ACEI或ARB为主流治疗常联合 CCB或利尿剂治疗。在治疗过程中要注意患者血钾、血肌酐的水平，当血肌酐>265μmol/L或观察到血清钾>5.5mmol/L时应密切观察血钾的变化（1～3天每日测量血钾），当使用ACEI或ARB后血肌酐升高30%以上，以及当血钾>6.0mmol/L时停止使用ACEI或ARB，并应及时纠正高血钾。如果患者已发展至终末肾衰竭进入透析后，为控制高血压又可再用ACEI。[1]
6 参考资料
- ^ [1] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编．国家基本药物临床应用指南：2012年版[M]．北京：人民卫生出版社，2013：119-121．