肝右叶切除术

目录

1 拼音

gān yòu yè qiē chú shù

2 英文参考

right lobe hepatectomy

3 手术名称

肝右叶切除术

4 分类

普通外科/胆道手术/肝胆管结石手术/肝部分切除术

5 ICD编码

50.3 03

6 概述

肝右叶切除术用于肝胆管结石的手术治疗。 用肝部分切除治疗肝内胆管结石,于1958年由黄志强教授首先创用。40余年的实践证明,肝部分切除术用于肝胆管结石症,兼收解除肝管梗阻(结石,尤其合并存在的肝胆管狭窄)和去除化脓性感染病灶的双重效果,有效地提高了我国肝胆管结石的远期治疗效果。这一经验已得到一致的肯定。

应用肝切除术治疗肝内胆管结石的理论基础,在于对肝胆管结石和(或)狭窄的深入,长时间的观察与研究所得的认识。由于结石和(或)狭窄等阻塞因素的存在,使肝内胆管反复发生化脓性感染,不仅加重结石和狭窄的阻塞,并加重肝实质的损害,导致肝纤维化,萎缩;感染急性发作时又易发生菌血症、感染性休克、胆源性肝脓肿、胆管溃疡致胆道出血,病变晚期则可发生胆汁性肝硬化、门脉高压症等一系列严重的后果。肝部分切除术去除阻塞和感染已造成严重损害的那一部分肝组织,它所带来的好处远优于肝内胆管结石清除术,是外科治疗肝胆管结石联合手术措施中的重要的组成部分。第三军医大学一院肝胆外科1963~1976年间手术并长期(平均8年)随访的66例采用肝部分切除术的病人,优良疗效者58例为96.6%。该院另一组1975年7月~1989年7月320例中,270例获1~13年随访,远期疗效优良者为84.6%。手术病死率为1.8%,说明在肝胆管结石、狭窄外科治疗中,肝部分切除术的重要地位与作用。

用以处理右肝管及其主要分支内结石的肝右叶切除术,具有一定的特点:①因结石阻塞和急性胆管炎反复发作,肝右叶与其相邻的周围组织如膈、结肠右曲、右肾上腺、肝后下腔静脉等有广泛而致密的粘连;②长时间的右肝管或其主要分支的梗阻和复发性感染常导致右肝大范围损害,门管区纤维化,导致相应肝组织的萎缩;③左叶肝组织的代偿性增大,使肝失去正常的形态和左右叶间的比例,并逐渐发生以下腔静脉为轴心的顺时针方向的旋转变化,从而使有病变的肝右叶被推挤至右后方,使显露及手术分外困难;④肝右叶未表现纤维化及萎缩者,由于远较肝左叶大而厚,加之炎症充血,致手术费时、创伤大、创面宽、出血或渗血多,术后并发症亦多。因而,肝胆管结石病施行肝右叶切除时,既要求定位准确,又要求手术技术娴熟,而且对手术适应证的选择也应严格掌握,从多方面考虑和衡量,力求手术安全顺利,争取近远期效果优良。肝右叶内胆管结石的发生率比左叶低,因而应用肝右叶切除的机会亦相应减少。第三军医大学一院320例肝叶切除术中,肝右叶切除术只有34例,仅为肝叶切除总数的10.6%,不及肝左叶切除的1/8。

7 适应症

当前对肝胆管结石病应用肝部分切除术手术指征的掌握,较之30多年前更为积极、灵活和广泛,这是由于对本病认识的加深和对各种手术方式疗效的评估比较及手术技术的发展的结果,主要手术指征为:

1.局限于一侧或一叶的肝胆管结石,难以用一般技术得到清除者。

2.一侧或一叶肝胆管结石和(或)狭窄,伴有肝组织的纤维化,萎缩者。

3.一侧或一叶肝胆管结石和(或)狭窄,伴有多发性肝脓肿或肝管积脓,胆(内、外)瘘形成者。

4.泛发型肝胆管结石,以一侧较为集中或肝损害较为严重者,可一侧行肝部分切除,另一侧行结石清除术。

5.位于一侧或一叶的肝内胆管扩张伴结石者。

6.局限于一肝段的肝胆管狭窄和(或)结石者。

7.一侧或一叶肝胆管狭窄、结石或囊性扩张病伴有癌变者。

8.肝门部胆管结石和(或)狭窄为了显露、解剖肝门结构,需切除增生、肿大

的部分肝左内叶者。

8 禁忌症

1.肝胆管结石病,处于重症急性胆管炎状态,尤其合并菌血症,感染性休克时,宜先行减压、引流手术,不宜贸然施行肝部分切除术。

2.晚期病例,并发胆汁性肝硬化,门脉高压的病人,在未得先期减压、引流、降低门静脉压力以前,不宜首先施行肝部分切除术。

3.长期梗阻性黄疸、慢性脱水、电解质紊乱、并有明显的凝血功能障碍的肝胆管结石病人,在未有效地纠正和引流以前,首先完成肝部分切除术有很大的危险性。

4.因一侧胆管的长时间的梗阻、肝纤维化,萎缩,致一叶或一侧(半肝)肝组织已达“自行切除”状态的病人,若不合并结石或感染,已不需行肝部分切除。

9 术前准备

肝胆管结石、肝胆管狭窄尤其是有重症胆管炎反复发作、长期梗阻性黄疸和胆外瘘的病人,局部和全身情况往往都较差,在进行各种检查、诊断的同时,即应开始进行周到的手术前准备。

1.补充血容量,保持水盐代谢和酸碱平衡,尤其要注意对慢性失水和低钾血症的纠正。

2.加强和改善病人的全身营养状态。给予高蛋白、低脂肪的饮食,并补充足够的热量、多种维生素。梗阻性黄疸病人要注射维生素K11。有的病人还需要补液、输血。完全性胆外瘘和肝功能不全的病人,常需应用静脉营养支持治疗。

3.检查凝血机制并纠正可能出现的异常。与肝功能检查的结果一并进行综合分析,对肝的储备与代谢功能进行评价。

4.注意保护肝功能。反复发作的胆道感染和长时间的梗阻性黄疸,常致不同程度的肝损害。若已有胆汁性肝硬化,更要注意积极的护肝治疗。长期带有外引流管的病人,若每日胆汁流量很多而颜色浅淡,常是肝功能不良的征象。白、球蛋白比例的倒置,更说明整个肝的代偿功能处于不利的状况。若有脾肿大、腹水,更应先做护肝治疗,待有一定好转后,再考虑分期处理。

5.胆汁细菌学和抗菌药物敏感性试验的调查,以便更合理地使用抗生素。一些复杂病例,常需在术前2~3d开始全身应用抗生素,有助于防止手术或造影的激惹,激发胆管炎。若手术在胆管炎发作期进行,还应投用青霉素、甲硝唑(灭滴灵)等以控制厌氧菌的混合感染。

6.保护和支持机体的应急能力,有助于平稳渡过手术后创伤反应。这些病人屡遭胆道感染和多次手术的打击,常有体质的耗损;而且多数有接受不同程度糖皮质激素类药物治疗的历史,全身反应能力低下,应注意给予支持与保护。手术中应用氢化可地松100~200mg于静脉内滴注,术后2d内可再每日静滴50~100mg,常可收到良好的效果。

7.对带有外引流管的病人,瘘口局部皮肤的准备要及早进行。对过长的肉芽组织,应予剪除。对局部的炎症和皮肤糜烂,要勤换敷料并于必要时湿敷。对有消化液溢出的瘘口,要应用氧化化锌糊膏涂布保护。待瘘口清洁,皮肤健康时再行手术。

入院后应常规驱虫。

术前宜放置胃管和导尿管。

8.分析以往影像资料,确定手术入路。

9.处理好腹壁窦道。

10.术前做碘剂过敏试验。

10 麻醉和体位

1.肝胆管结石病病人常有肝周围炎症,持续硬脊膜外阻滞麻醉,不易得到满意的肌肉松弛,而且牵拉肝脏,分离粘连,病人亦常有反应,有碍于手术的顺利进行。因之,气管内插管静脉复合麻醉是最佳的麻醉方式,能满足充分供氧,平衡通气,稳定血压和心肺功能,并能获得满意的肌肉松弛和良好的显露。

2.一般取平卧位均能顺利完成肝左叶手术,而肝右叶手术,尤其右后叶的肝部分切除术,由于粘连与肝变形变位,为充分显露肝右外后侧,应取右侧抬高45°的体位,并将右上臂抬高固定在头架上。

3.肝部分切除术,尤其肝右叶的肝切除术时的输液通道以颈静脉或上肢静脉为佳,以避免翻动肝脏时,因下腔静脉回流受阻而引起的循环与血流动力学改变所带来的危险。

11 手术步骤

1.病人右侧垫高45°,取右肋缘下由剑突至右腋中线的长的斜切口,切断肝圆韧带和镰状韧带后以组合拉钩牵开右侧肋弓(图1.11.6.3.3-1)。

2.分离肝右叶与各组织间的粘连,向肝右方充分游离。其右后上方应抵近肝后下腔静脉之右侧壁(图1.11.6.3.3-2)。

3.切除胆囊后,分离并解剖肝十二指肠韧带及肝门板,再进一步分离解剖胆囊板,使肝右叶肝门得以显露。

4.如能于肝横裂之右角以血管吻合器械如心耳钳或下腔静脉钳有效夹闭伴行于右肝管入肝的肝右动脉和门静脉右干,即可用以控制右半肝入肝血流,减少断肝时出血,并保持手术野的清晰(图1.11.6.3.3-3)。若因粘连、挛缩无法选择性控制右半肝入肝血流时,则改用肝十二指肠韧带上间歇阻断全肝入肝血流。

5.肝胆管结石是以炎症为主的良性病变,肝切除术要求将因结石而狭窄梗阻或扩张的肝管和纤维化、萎缩的肝组织切除,以兼收解除梗阻、去除病灶的目的。纤维化的肝组织常有明确的界限,断肝时应注意保护肝中静脉,只切断其右侧分支。接近肝后下腔静脉的结构,无须一一分离,可在距下腔静脉1~1.5cm处断肝(图1.11.6.3.3-4)。

6.肝断面应充分止血,大肝管断端在取净结石后,细心缝闭。以大网膜覆盖肝断面,并放置引流。

12 术中注意要点

1.分离粘连严重的右冠状韧带、右后叶肝裸区时,应细心辨认。牵引或翻转时用力不应太大,以免撕裂肝后下腔静脉。

2.分离右后叶靠近下腔静脉时,注意勿损伤和撕断右肾上腺静脉和肝短静脉,应在断肝时连同肝组织一并钳夹、切断,以减少出血的危险。

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