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肝硬化并发肝性脑病临床路径(2011年版)

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1 拼音

gān yìng huà bìng fā gān xìng nǎo bìng lín chuáng lù jìng (2011nián bǎn )

2 基本信息

《肝硬化并发肝性脑病临床路径(2011年版)》由卫生部于2011年5月9日《卫生部办公厅关于印发消化内科专业9个病种临床路径的通知》(卫办医政发〔2011〕70号)印发。

3 发布通知

卫生部办公厅关于印发消化内科专业9个病种临床路径的通知

卫办医政发〔2011〕70号

各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:

为贯彻落实《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》(国办发〔2011〕8号)有关要求,根据临床路径管理试点工作的整体部署,我部继续组织有关专家研究制定了贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术、肝硬化并发肝性脑病、肝硬化合并食管静脉曲张出血(内科治疗)、经内镜胆管支架置入术、溃疡性结肠炎(中度)、上消化道出血、十二指肠溃疡出血、胃溃疡合并出血(药物治疗)和内镜下胃息肉切除术等消化内科9个病种的临床路径。现印发给你们,请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际,依照我部印发的临床路径文件,指导各试点医院制订具体实施的临床路径,及时总结试点工作经验,将有关情况报我部医政司。

请从卫生部网站下载消化内科专业9个病种临床路径。

联系人:卫生部医政司医疗机构管理处  胡鹏、张文宝

电  话:010-68792826、68792730

二○一一年五月九日

4 临床路径全文

肝硬化并发肝性脑病临床路径(2011年版)

4.1 一、肝硬化并发肝性脑病临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象。

第一诊断为肝硬化并发肝性脑病(ICD-10:K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*)。

4.1.2 (二)诊断依据。

根据《实用内科学》(陈灏珠主编,人民卫生出版社,2005年,第十二版)。

1.肝硬化病史。

2.有神经精神症状及体征,或虽无神经精神症状及体征,但神经心理智能测试至少有两项异常。

3.有引起肝性脑病的诱因。

4.排除其他引起神经精神症状的原因。

4.1.3 (三)治疗方案的选择。

根据《实用内科学》(陈灏珠主编,人民卫生出版社,2005年,第十二版)。

1.去除诱因。

2.对症及支持治疗。

3.针对发病机理采取措施。

4.基础疾病的治疗。

4.1.4 (四)标准住院日为13–14日。

4.1.5 (五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*肝硬化并发肝性脑病疾病编码

2.符合需要住院的指征:临床分期为有临床症状的肝性脑病(即I–Ⅳ期)。

3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

4.1.6 (六)住院期间检查项目。

1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;

(2)肝肾功能电解质血糖凝血功能、血氨血气分析

(3)胸片、心电图、腹部B超

2.根据患者情况可选择:头颅CTMRI脑电图

3.疑有颅内感染者可选择:脑脊液检查

4.1.7 (七)治疗方案与药物选择。

1.去除诱因:包括积极止血、清除肠道积血、积极控制感染、纠正水电解质紊乱、消除便秘、改善肾功能、禁用镇静剂、避免大量利尿和放腹水等。

2.对症及支持治疗。

(1)经口、鼻饲或静脉营养

(2)热量供应:35–40kcal/Kg/d,以碳水化合物为主。

(3)蛋白质供应:肝性脑病I、Ⅱ期开始数日20g/d,Ⅲ、Ⅳ期开始数日禁食;每2–3天增加10g/d;加量至1.2g/Kg/d;以植物蛋白为主。

(4)其他对症支持治疗:包括维持水、电解质、酸碱平衡;有低蛋白血症者静脉输注血浆白蛋白;有脑水肿者给予脱水治疗等。

3.针对发病机理采取措施:

(1)减少肠道内氨及其他有害物质的生成和吸收

清洁肠道:口服或鼻饲25%硫酸镁30–60ml导泻,或乳果糖进行灌肠(必要时);

②降低肠道pH:先以乳果糖口服或鼻饲,然后每小时追加1次,直至大便排出;适当调整剂量以保证每日2–3次软便为宜;

抑制肠道细菌生长:应用肠道益生菌制剂;

抗菌药物的应用:选择肠道不吸收的抗生素,如利福昔明

(2)促进氨的代谢、拮抗假性神经递质、改善氨基酸平衡

①降血氨药物:包括门冬氨酸-鸟氨酸(严重肾功能不全患者,即血清肌酐>3mg/dL时禁用)、精氨酸(高氯性酸中毒及肾功能不全患者禁用)等。

②拮抗假性神经递质:考虑可能用过苯二氮卓类药物者可静脉注射氟马西尼;有椎体外系体征用其他方案治疗无效者可口服溴隐亭

③改善氨基酸平衡:支链氨基酸静脉输注。

4.基础疾病的治疗:包括改善肝功能等。

4.1.8 (八)出院标准。

1.诱因去除、神经精神症状及体征消失。

2.停止静脉输液,至少3天。

4.1.9 (九)变异及原因分析

1.经治疗后,神经精神症状及体征消失,但仍有大量腹水或食管胃底静脉曲张合并出血,则退出该路径,进入相应的临床路径。

2.经治疗后,神经精神症状及体征无改善,且肝细胞功能严重障碍或进行性恶化时,则退出该路径,进入相应的临床路径。

4.2 二、肝硬化并发肝性脑病临床路径表单

适用对象:第一诊断为肝硬化并发肝性脑病(ICD-10:K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0* )

患者姓名:          性别:        年龄:       门诊号:        住院号:

住院日期:     年    月   日  出院日期:     年    月   日 标准住院日:13–14日

日期

住院第1–2 天

□ 询问病史及体格检查

□ 完成病历书写

□ 开化验单

□ 上级医师查房,初步确定诊断

□ 根据急查的辅助检查结果进一步确定诊断

□ 确定发病诱因开始治疗

□ 向患者家属告病重或病危通知,并签署病重或病危通知书(必要时)

□ 签署自费药品使用同意书

长期医嘱:

□ 内科护理常规

□ 特级护理

□ 低蛋白饮食或禁食

□ 记24小时出入量

□ 记大便次数及量

□ 视病情通知病重或病危

□ 吸氧

□ 对症及支持治疗,纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等

□ 乳果糖口服或鼻饲

□ 肠道益生菌制剂

盐酸精氨酸静脉输注(必要时,高氯性酸中毒或肾功能不全患者禁用)

□ 支链氨基酸静脉输注

□ 保肝药物

临时医嘱:

□ 血常规、尿常规、大便常规+潜血

□ 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析

□ 胸片、心电图、腹部B超

□ 腹部、头颅CT或MRI、脑电图(必要时)

□ 脑脊液检查(必要时)

□ 乳果糖灌肠(必要时,并可根据情况酌情调整剂量)

□ 弱酸灌肠(必要时)

□ 乳果糖45ml 口服或鼻饲(必要时)

□ 其他降氨治疗(鸟氨酸–门冬氨酸  必要时)

□ 深度昏迷、有脑水肿者给予脱水治疗(必要时)

□ 其他医嘱:心脏监护等

主要

护理

工作

□ 介绍病房环境、设施和设备

□ 入院护理评估

□ 宣教

□ 做好饮食指导,且嘱其家属配合,严格遵医嘱进食

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名


医师

签名


日期

住院第2–3天

住院第3–10天

□ 上级医师查房

□ 完成入院检查

□ 继续治疗

□ 评价诱因是否去除

□ 必要的相关科室会诊

□ 完成上级医师查房记录等病历书写

□ 上级医师查房

□ 记录生命体征、每日出入量、大便量

□ 观察神经精神症状及体征变化

□ 根据其他检查结果进行鉴别诊断,判断是否合并其他肝硬化并发症

□ 调整治疗方案

□ 视病情变化进行相关科室会诊

□ 完成病程记录

长期医嘱:

□ 内科护理常规

□ 特级/一级护理

□ 低蛋白饮食或禁食

□ 记24小时出入量

□ 记大便次数及量

□ 视病情通知病重或病危

□ 对症及支持治疗,纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等

□ 审核/酌情调整降氨治疗剂量

□ 保肝药物

临时医嘱:

□ 血氨(必要时)

□ 血气分析(必要时)

□ 电解质(必要时)

□ 肝肾功、凝血功能、血常规(必要)

□ 心电监护(必要时)

□ 其他医嘱

长期医嘱:

□ 内科护理常规

□ 低蛋白饮食或禁食

□ 记24小时出入量

□ 记大便次数及量

□ 视病情通知病重或病危

□ 对症及支持治疗,纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等

□ 酌情通知病危或病重

□ 酌情更改护理级别

□ 饮食:根据神经精神症状调整饮食蛋白量

□ 调整乳果糖口服剂量,维持软便2–3次/日

□ 神经精神症状及体征好转后逐渐减量、停用静脉治疗

□ 其他医嘱

临时医嘱:

□ 复查血常规、大便常规+潜血

□ 复查肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析

□ 吸氧(必要时)

□ 心电监护(必要时)

□ 输注血浆(必要时)

□ 输注白蛋白(必要时)

□ 其他医嘱

主要护理

工作

□ 观察患者病情变化,尤其是神志的变化

监测患者生命体征变化

□ 观察患者病情变化

□ 满足患者的各种生活需要

□ 做好用药的指导

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名



医师

签名



日期

住院第11–12天

住院第13–14天

(出院日)

□ 上级医师查房

□ 记录生命体征、每日出入量、大便量

□ 观察神经精神症状及体征变化

□ 调整治疗方案

□ 完成病程记录

□ 上级医师查房,进行评估,明确是否可出院

□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等

□ 向患者交代出院后的注意事项,如:返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等

长期医嘱:

□ 饮食:调整蛋白摄入1.2g/Kg/d;以植物蛋白为主

□ 调整乳果糖口服剂量,维持软便2–3次/日

□ 其他医嘱

临时医嘱:

□ 复查血常规、大便常规+潜血

□ 复查肝肾功能、电解质、血糖、血氨

□ 其他医嘱

出院医嘱:

□ 出院带药

□ 其他医嘱

□ 定期门诊随访

主要护理

工作

□ 观察患者病情变化

□ 满足患者的各种生活需要

□ 做好用药的指导

□ 指导患者办理出院手续

□ 做好患者出院后的饮食指导

病情

变异

记录

□ 无  □ 有,原因:

1.

2.

□ 无  □ 有,原因:

1.

2.

护士

签名



医师

签名



5 临床路径下载

肝硬化并发肝性脑病.doc

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开放分类:临床路径2011年版临床路径
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  • 评论总管
    2021/7/29 5:22:59 | #0
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本页最后修订于 2017年3月6日 星期一 21:57:00 (GMT+08:00)
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