1 拼音
fù zhǔ dòng mài liú qiāng nèi gé jué shù
2 英文参考
endovascular exclusion of abdominal aortic aneurysm
3 手术名称
腹主动脉瘤腔内隔绝术
4 分类
普通外科/血管手术/腹部大血管手术
5 ICD编码
39.7102
6 概述
腹主动脉瘤腔内隔绝术用于腹主动脉瘤的治疗。 经典的腹主动脉瘤切除术（准确的名称是腹主动脉瘤切开人造血管置换术）创伤大，并发症多，病死率较高。许多高龄病人或伴有心、肺、肝、肾等基础疾病者因无法耐受此种手术而失去了治疗的机会。1990年Parodi首先开展腔内隔绝术，其后在全球范围内得到推广并不断完善，为腹主动脉瘤病人开辟了新的治疗途径。腔内隔绝术是将支架-人造血管复合体（外层为涤纶人造血管，内层为可充张的金属支架）导入腹主动脉，膨胀后将腹主动脉瘤与血管腔隔绝，促使其逐渐机化、缩小，从而消除瘤体破裂、出血的隐患，达到治愈的目的。
为施行血管腔内隔绝术，研制开发出了各种各样的导入（工具）系统和移植物系统，这里简要介绍当前在我国广泛使用的TALENT系统。导入系统由硅塑料鞘（16～17F）、多腔导管（尖端下方可带有中央球囊，用于扩张移植物，有的在顶端处还有另一球囊，用于阻断近端血流）和推杆（前方带有不锈钢帽状尖端）组成（图1.17.10.4-1）。移植物属全程支撑弹性自扩张式，有直管型、分叉形和主动脉-髂动脉型3种（图1.17.10.4-2）。组成部分有：①自扩张支架，由单根镀钛的镍合金丝呈Z形折叠成环制成；②涤纶编织无螺纹人造血管。使用前，将几个支架顺序塞入人造血管，支架保留5mm间距，以涤纶线连续缝合，再用一根直的金属丝将所有的支架连接起来。这种全程分级内支架移植物有一定的可弯曲率，又有足够的强度。在移植物近心和远心端各加一个直径稍大的Z形支架，一端缝合于移植物上，另端暴露于人造血管之外呈喇叭口状（图1.17.10.4-2），以便提供足够的周向张力来维持移植物的无缝合固定。要根据术前CT血管造影成像所测得的各种参数选择适当的移植物。
7 适应症
腹主动脉瘤腔内隔绝术适用于：
1.原则上所有肾动脉开口以下、近端瘤颈≥1.5cm的腹主动脉瘤都是腔内隔绝术的适应证。但在目前，腔内隔绝术大多用于年龄较大、伴发病较严重或有多种伴发病、不能耐受传统腹主动脉瘤人工血管置换术的病人。
2.远端瘤颈≥1cm者，可采用直管型或分叉形移植物。
3.瘤体侵及主动脉分叉，远端瘤颈消失者，必须采用分叉形移植物。
4.瘤体侵及髂总动脉者，需在分叉形移植物基础上加套延长单支，有时甚至要延长到髂外动脉（封堵一侧髂内动脉）。
8 禁忌症
1.腹主动脉瘤的位置或形态不适于腔内隔绝手术者，如范围广泛的胸腹主动脉瘤或近端瘤颈＜1.5cm因而无法固定移植物者。但近年已开发出近端带有裸支架的移植物，近肾腹主动脉瘤已经不是绝对禁忌证。
2.导入通路病变使手术难以完成者，如双侧髂动脉严重狭窄扭曲以至导丝、导管不能通过。
3.有严重伴发病，如严重心肌供血不足、心律失常、难以纠正的心力衰竭，严重肾功能障碍，严重凝血功能障碍等。
4.并存恶性肿瘤或其他严重疾病，预期寿命不超过1年者。
9 术前准备
1.全面检查，重点查清并认真评估病人心、肺、肝、肾及出凝血系统功能。
2.如合并有高血压症、糖尿病，应加强治疗，将其控制在尽量好的状态。
3.认真做好穿刺、置管部位的皮肤准备。
4.术前3d开始口服肠溶阿司匹林（50mg，4次/d）、双嘧达莫（25mg，3次/d）。
5.术前留置导尿。
6.预防性应用抗生素。
10 麻醉和体位
手术在数字减影X线机下进行。全身麻醉，平卧位。
11 手术步骤
1.选择髂动脉通畅的一侧，在腹股沟韧带下沿股动脉走行做纵行切口长约5cm，解剖出长3cm的一段股总动脉，远近两端分别穿过止血吊带备用。
2.直视下以Seldinger法穿刺股动脉，导入5F导管鞘。
3.经导鞘送入导丝至腹主动脉，沿导丝送入猪尾巴导管到第12胸椎水平，撤出导丝，行主动脉造影。
4.在监视屏上做相应标记后，准确测量瘤颈和瘤体的长度和直径、髂总动脉直径、肾动脉开口至髂内动脉开口的距离，并与术前螺旋CT和磁共振动脉造影结果对照，据此选择适当口径和长度的移植物。下面主要介绍最常见的分叉形移植物置入方法。
5.插入超强导丝后退出造影导管，静脉注射肝素125U/kg使全身肝素化。以穿刺点为中心做股动脉横行切口约1/2周径，沿导丝导入TALENT导管至腹主动脉。当移植物上缘到达肾动脉开口后（图1.17.10.4-3），释放移植物的前端（2节）（图1.17.10.4-4），向远端拉动移植物，使预置的移植物上缘标记与肾动脉开口下缘标记重合，然后充张导管内附有的球囊，使移植物近端扩张并牢靠固定于腹主动脉壁上（图1.17.10.4-5）。
6.保持球囊充盈以固定移植物，退出外鞘管，使被释放的记忆合金支架自动张开，移植物下端短臂位于瘤体内，长臂则进入髂动脉。缓慢退出球囊，在此过程中移植物被逐节扩张，固定于血管壁上（图1.17.10.4-6）。
7.暴露对侧股总动脉，穿刺后插入超硬导丝经移植物短臂开口送入移植物主体。切开股动脉，沿导丝将长度适宜的人造血管送入移植物短臂内，准确定位后，释放该单支，使其自动张开，与移植物短臂妥善连接（图1.17.10.4-7），连接部分至少要重叠一节支架的长度（图1.17.10.4-8），远段固定于髂动脉血管壁上。
8.再次做腹主动脉造影，观察移植物和肾动脉、髂动脉是否通畅，移植物有无扭曲、异位，近端和远端有无内漏。
9.证实瘤体已被完全隔绝后，退出TALENT导管，以5-0 Prolene线横向缝合股动脉切口。逐层缝合切口。
10.直管型移植物只需将其远端固定于腹主动脉分叉上方，操作更为容易（图1.17.10.4-9），但由于腹主动脉瘤自身有向远端蔓延的倾向，目前已较少应用。
12 术中注意要点
1.近肾（瘤颈长度＜1.5cm）腹主动脉瘤不能使用普通移植物，应使用近端带裸支架、即近端1.5～2.0cm一段支架外没有人造血管覆盖的移植物。这种支架可以固定在肾动脉开口部位或开口以上的动脉壁上而不会阻断肾动脉的血流。
2.导入动脉狭窄者，可先行球囊扩张，再插入导丝和导管。如不能成功扩张，需通过辅助手术经腹膜外途径显露髂总动脉，直接插入导丝和导管。
3.在释放近端移植物过程中，要注意监测肾动脉通畅情况，避免误闭肾动脉。如误闭不幸发生，应尽量采取补救措施，例如将充张适当的球囊保留于原位，藉助血流冲击带动球囊和移植物一同下移，直到肾动脉开口开放。确实无法补救时，应紧急施行腹主动脉-肾动脉旁路术。
4.放置分叉形移植物时，要掌握好移植物的三维位置，谨防移植物短臂在转向状态下被释放。一旦发生短臂位置错误，可试行将导丝导入短臂以帮助其与随后导入的单支人造血管对接，若原导丝无法导入短臂，或虽然导入短臂但仍无法实现对接，则应放弃此种尝试，改从一侧肱动脉插入导丝，经移植物主体和短臂出口导入髂动脉，以两头持引导丝法完成与单支人造血管的对接。
5.两段移植物的对接，必须重叠一节支架（2cm）的长度，严防滑脱造成严重内漏。一旦发生滑脱，应另选一段口径适宜的移植物，经原导丝导入，将滑脱的两端对接起来。若无法按原导丝导入，可经两头持引导丝导入。
6.扩张移植物远侧端时，应掌握好力度，防止造成动脉破裂。一旦发生破裂，可立即用球囊阻断破裂部位，暂时控制出血，同时准备一段口径适宜的移植物，导入至适当部位，将破裂处封闭隔绝。
13 术后处理
腹主动脉瘤腔内隔绝术术后做如下处理：
1.严密监护24h。
2.注意观察有无内出血征象以及下肢血供（足背动脉搏动）情况。
3.一般无需继续抗凝。
4.术后6h可以进食，次日可以下床活动。
14 并发症
14.1 1.内漏
发生率约7%～20%。持续存在的内瘘可导致腔内隔绝术失败，瘤体继续扩大甚至破裂。发生内漏的主要原因包括：①适应证选择不当（瘤颈血管壁斑块钙化，瘤颈严重扭曲，动脉瘤壁大量斑块使移植物变形等）；②移植物类型选择不当；③移植物口径和长度不适当；④未曾处理仍保持通畅的腰动脉和肠系膜下动脉。继发性内漏可以通过手术结束前腹主动脉造影发现；延迟性内漏的诊断则有赖于定期的严密随诊。近端内漏后果最为严重，应在手术中即时解决。可用球囊在瘤颈部做适当扩张，或添加一段套管，一般可以奏效。如仍有大量内漏，应果断施行传统手术，以免发生破裂。远端附着点内漏大多由移植物与动脉口径不匹配造成，延长一段移植物通常有效，但应避免同时隔绝双侧髂内动脉。
14.2 2.肾动脉闭塞
肾动脉闭塞大多在释放移植物后立刻发生。原因是定位不准确或操作失误，致使带膜支架覆盖了肾动脉开口。少数病人发生手术后延迟性肾动脉闭塞，可能与移植物裸支架超肾动脉固定对肾动脉血流动力学产生干扰有关。肾动脉闭塞会导致肾功能减退和高血压，但若肾梗死面积不很大，肾功能有逆转可能，高血压也可用药物控制。如果肾动脉完全闭塞，需行腹主动脉-肾动脉旁路手术。
14.3 3.腹主动脉瘤腔内隔绝术后综合征
有些病人手术后出现不明原因的发热，一般不超过38.5℃，红细胞、白细胞和血小板计数下降，一过性C-反应蛋白升高，但无感染证据，故笼统称之为“术后综合征”。发生机制尚不清楚，可能与瘤腔内血栓形成后的吸收、移植物的异物反应、移植物对血细胞的机械性破坏等因素有关。对症治疗可用非甾体类镇痛药（如吲哚美辛）和肾上腺糖皮质激素，一般可以奏效。
14.4 4.缺血性结肠炎
多发生于乙状结肠，主要原因是肠系膜下动脉封堵后乙状结肠侧支循环供血不足。因此，两侧髂内动脉不宜同时隔绝或栓塞，至少保留一侧通畅。即时发生乙状结肠缺血病死率甚高（＞50%），但很少见。在腔内隔绝术后，多数缺血是由逐渐发生的髂内动脉闭塞引起，病情呈渐进性，从出现症状到发生肠坏死有一个过程。早期发现、早期治疗十分重要。主要症状是腹痛，结肠镜检查发现肠黏膜苍白、水肿或散在出血点便可确诊。使用血管扩张剂和降低血液黏稠度、疏通微循环的药物，促使侧支循环尽快建立是主要治疗措施，效果尚好。若发生肠坏死，只能手术切除。